i
i

ii
iiREKOMENDASI TIM KENDALI 
MUTU DAN KENDALI BIAYA 
TINGKAT PUSAT ATAS HASIL 
AUDIT MEDIS
BAGIAN I
Jakarta, 2025  
iii
iiiCopyright ©2025 BPJS Kesehatan
All Rights Reserved
REKOMENDASI TIM KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA 
TINGKAT PUSAT ATAS HASIL AUDIT MEDIS
BAGIAN I
 Penulis : 
 Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
 Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI) 
 Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI)
 Perhimpunan Dokter Spesialis Mata Indonesia (PERDAMI)
 Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Insentif (PERDATIN)
 Perhimpunan Dokter Spesialis Neurologi Indonesia (PERDOSNI)
 Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Indonesia
 (PERDOSRI)
 Ikatan Ahli Urologi Indonesia (IAUI)
 Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI)
Diterbitkan oleh:
BPJS Kesehatan
Kantor Pusat
Jl. Letjen Suprapto – Cempaka Putih 
PO BOX 1391 JKT 10510
021-4212938
Website: https://bpjs-Kesehatan.go.id Editor/Penyunting:
 Kedeputian Bidang Kebijakan Penjaminan Manfaat
 Cetakan 1  : 3 Januari 2025
iv
ivDAFTAR ISI
DAFTAR ISI  ____________________________________________________________________ iv
DAFTAR TABEL _________________________________________________________________ v
DAFTAR GAMBAR  ____________________________________________________________ vi
DAFTAR SINGKATAN  ________________________________________________________ vii
TIM PENYUSUN ________________________________________________________________ x
KATA PENGANTAR  __________________________________________________________ xii
KETUA TKMKB PUSAT PERIODE 2023 – 2024  ________________________________ xii
KATA SAMBUTAN   __________________________________________________________ xiv
DIREKTUR UTAMA BPJS KESEHATAN  ________________________________________ xiv
DAFTAR ICD-10 2010 ( BLOCKS DAN TITLE) _________________________________ xvi
DAFTAR KLASIFIKASI PROSEDUR ICD-9-CM 2010  __________________________ xvii
BAB 1 PENDAHULUAN _______________________________________________________ 1
1.1. Latar Belakang  __________________________________________________________ 1
1.2. Tujuan __________________________________________________________________ 2
1.3. Mekanisme Pelaksanaan Penyusunan Buku  ____________________________ 2
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSAT  _______________________________________ 3
2.1. Stroke ___________________________________________________________________ 3
2.2. Asma Bronkial __________________________________________________________ 5
2.3. Pneumonia pada Dewasa  ______________________________________________ 11
2.4. Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) _____________________________ 18
2.5. Diare dan Gastroenteritis Akut (GEA)  __________________________________ 19
2.6. Bayi Ikterus/ Jaundice __________________________________________________ 21
2.7. Bayi Asfiksia  ___________________________________________________________ 25
2.8. Bayi Hipoglikemia  _____________________________________________________ 29
2.9. Sepsis  __________________________________________________________________ 33
2.10. Demam Tifoid/Typhoid Fever  __________________________________________ 37
2.11. Demam Berdarah Dengue (DBD)  ______________________________________ 39
2.12. Katarak – Fakoemulsifikasi _____________________________________________ 42
2.13. Ventilator  ______________________________________________________________ 44
2.14. Percutaneous Coronary Intervention  (PCI) pada Penyakit Sindroma 
Koroner Kronik  ________________________________________________________ 50
2.15. Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL)  _________________________ 61
2.16. Rehabilitasi Medik _____________________________________________________ 64
BAB 3 PENUTUP ____________________________________________________________ 68
v
vDAFTAR TABEL
Tabel 1. Daftar ICD-10 2010 (Blocks dan Title ) _______________________________ xvi
Tabel 2. Daftar Klasifikasi Prosedur ICD-9-CM 2010  ________________________ xvii
Tabel 3. Tingkat Keparahan Serangan Asma  __________________________________ 7
Tabel 4. Klasifikasi Asma Menurut Derajat Asma Berdasarkan Gambaran Klinis 
Secara Umum Pada Orang Dewasa  __________________________________ 8
Tabel 5. Klasifikasi Derajat Asma pada Anak  _________________________________ 10
Tabel 6. Skor CURB-65 _______________________________________________________ 14
Tabel 7. Pneumonia Severity Index (PSI)  _____________________________________ 15
Tabel 8. Derajat Skor Risiko PSI ______________________________________________ 17
Tabel 9. Pemeriksaan Derajat Dehidrasi  _____________________________________ 20
Tabel 10. Faktor Risiko Jaundice  _____________________________________________ 24
Tabel 11. Nilai Downe dan Interpretasinya  __________________________________ 28
Tabel 12. Stratifikasi Risiko Hasil Pemeriksaan Non-Invasif  __________________ 52
Tabel 13. Tanda Viabilitas pada Pencitraan Kardiak  _________________________ 56
vi
viDAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Alur Pelaksanaan Penyusunan Buku  ______________________________ 2
Gambar 2. Alur Penatalaksanaan Serangan Asma pada Dewasa  _____________ 9
Gambar 3. Alur Tata Laksana Hipoglikemia pada Neonatus  _________________ 32
Gambar 4. Alur Tata Laksana Infeksi Dengue pada Dewasa  _________________ 41
Gambar 5. Alur Tata Laksana Dengue pada Anak dan Remaja  ______________ 42
vii
viiDAFTAR SINGKATAN
3C  : Correct, Clear, Complete
ACE  : Angiotensin-converting-enzyme
AGD  : Analisis Gas Darah
AKP  : Angiografi Koroner Perkutan
ARB  : Angiotensin Receptor Blocker
ARNI  : Angiotensin receptor-neprilysin Inhibitor
BBLR  : Bayi Berat Lahir Rendah
BMI  : Body Mass Index
BMK  : Besar Masa Kehamilan
BPJS  : Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
BTKV  : Bedah Toraks dan Kardiovaskular
CABG  : Coronary Artery Bypass Graft
CAD  : Coronary Artery Disease
CAG  : Coronary Angiograph
CAP  : Community-acquired Pneumonia
CKD  : Chronic Kidney Disease
CPAP  : Continous Positive Airway Pressure
CT-FFR  : Computed Tomography Fractional Flow Reserve
CURB-65 : Confusion, Ureum, Respiratory Rate, Blood Pressure, Age>65
CTO : Chronic Total Occlusion
CVD  : Cardiovascular Disease
DAP  : Dose Area Product
DBD  : Demam Berdarah Dengue
DD  : Demam Dengue
DFR  : Diastolic Hyperemia-Free Ratio
DPJP  : Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
eGFR  : Estimated Glomerular Filtration Rate
EKG  : Elektrokardiogram
ESWL  : Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy
EWS  : Early Warning System
FEV1  : Forced Expiratory Volume in one second
FFR  : Fractional Flow Reserve
FiO2  : Fraction of Inspired Oxygen
viii
viiiFKTP  : Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
FKRTL  : Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan
GCS  : Glasgow Coma Scale
GDA  : Gula Darah Acak
GEA  : Gastroenteritis Akut
GERD  : Gastroesophageal Reflux Disease
HAP  : Hospital-Acquired Pneumonia
ICD-10  : International Classification of Disesase – Tenth Revision
ICS  : Inhaled Corticosteroid
ICU  : Intensive Care Unit
IDAI  : Ikatan Dokter Anak Indonesia
IDM  : Ibu Diabetes Melitus
iFR  : Instantaneous Wave-Free Pressure Ratio
IGD  : Instalasi Gawat Darurat
IKP  : Intervensi Koroner Perkutan
INA-CBG : Indonesian-Case-Based Groups 
IVUS  : Intravascular Ultrasound
JKN  : Jaminan Kesehatan Nasional
KIE  : Komunikasi, Informasi, dan Edukasi 
KMK  : Kecil Masa Kehamilan
LAD  : Left Axis Deviation
LMD  : Left Main Disease
LOS  : Length of Stay
LM  : Left Main
LVEF  : Left Ventricular Ejection Fraction
MRI  : Magnetic Resonance Imaging
MSCT  : Multislice Computed Tomography
OAS  : Orbital Atherectomy System 
OCT  : Optical Coherence Tomography
PaCO2  : Partial Pressure of Carbondioxide
PELOD-2 : Pediatric Logistic Organ Dysfunction-2
PEEP  : Positive End Expiratory Pressure
PEF  : Peak Expiratory Flow
PO2  : Partial Pressure of Oxygen
PNPK  : Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran
PPK  : Panduan Praktik Klinis
ix
ixPCI  : Percutaneous Coronary Intervention
PET  : Positron Emission Tomography
PERDOSRI : Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi 
Indonesia
PSI  : Pneumonia Severity Index
QFR  : Quantitative Flow Ratio
RDS  : Respiratory Distress Syndrome
RR  : Respiratory Rate
RS  : Rumah Sakit
SABA  : Short Acting Beta-Agonist
SCCM  : Society of Critical Care Medicine
SDM  : Sumber Daya Manusia
SGLT 2  : Sodium-Glukosa Cotransporter-2
SIMV  : Synchronized Intermitten Mandatory Ventilation
SIRS  : Systemic Inflammatory Response Syndrome
SKRT  : Survei Kesehatan Rumah Tangga
SOAP  : Subjective, Objective, Assessment, dan Plan
SOFA  : Sequential Organ Failure Assessment
SPECT  : Single Photon Emission Computed Tomography
SPO  : Standar Prosedur Operasional
STS : Society of Thoracic Surgery
SYNTAX : Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with  
TAXUS and Cardiac Surgery
TcB : Transcutaneous bilirubin
TKMKB  : Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
TTV  : Tanda-tanda Vital
TVD  : Three Vessel Disease
UKK  : Unit Kerja Koordinasi
USG  : Ultrasonografi
VAP  : Ventilitator-Acquired Pneumonia
VAS  : Visual Analog Scale
VT  : Ventricular Tachycardia
VTP  : Ventilasi Tekanan Positif
WHO  : World Health Organization
x
xTIM PENYUSUN
Redaksi Ahli:
Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya (TKMKB) Pusat Periode 2023-2024:
Prof. dr. Adang Bachtiar, M.P.H., D.Sc., Dr. dr. Slamet Budiarto, S.H., M.H. Kes., Dr. 
drg. Julita Hendrartini, M.Kes., AAK., Dr. dr. Eka Ginanjar, Sp.PD, K-KV, M.A.R.S., 
S.H., Prof. dr. Muchtaruddin Mansyur, M.S., Sp.OK., Ph.D., Dr. Pujiyanto, S.KM., 
M.Kes., dr. Noor Arida Sofiana, MBA, M.H., dr. Fazilet Soeprapto, M.P.H., drg. 
Usman Sumantri, M.Sc., Dr. Emi Nurjasmi, M.Kes., Dr. Ade Jubaedah, SSiT, M.M., 
M.KM., apt. Lilik Yusuf Indrajaya, S.E., S.Si., MBA., apt. Drs. Abdul Rahem, M.Kes., 
Ahmad Eru Saprudin, S.Kp., M.Kep., Sp.Kom., Dr. Sigit Mulyono, S.Kp., MN., 
Wawan Arif Sawana, S.Kp., M.M., Prof. Dr. drg. Mardiati Nadjib, M.S., Prof. Dr. 
Dumilah Ayuningtyas, M.A.R.S., Dr. Rosyidah, S.E., M.Kes., Ph.D., Dr. Dra. Diah 
Ayu Puspandari, Akt., MBA., M.Kes
Kontributor Ahli:
Dr. Hamzah, dr, Sp.An, KNA (Ketua TKMKB Provinsi Jawa Timur) 
dr. Mardianto, Sp.PD-KEMD, FINASIM (Ketua TKMKB Provinsi Sumatera Utara)
Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya Provinsi Periode 2023-2024
Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya Cabang Periode 2023-2024
Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI)
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI)
Perhimpunan Dokter Spesialis Mata Indonesia (PERDAMI)
Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Insentif 
(PERDATIN) 
Perhimpunan Dokter Spesialis Neurologi Indonesia (PERDOSNI)
Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Indonesia 
(PERDOSRI)
Ikatan Ahli Urologi Indonesia (IAUI)
Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI)
xi
xiTim Penunjang Teknis Penerbitan:
Sekretariat TKMKB Pusat Periode 2023-2024:
Dr. dr. Ari Dwi Aryani, M.KM., dr. Mokhamad Cucu Zakaria, dr. Rahmad Asri 
Ritonga, apt. Rahma Anindita, M.KM., drg. Andina Rahmayani, M.H., dr. Rena 
Octora, M.H., apt. Sedy Fajar Muhammad, M.M., drg. Herly Dwi Putra, MPHM., 
dr. Aditya Darmasurya, dr. Trisnasari, MPHM., drg. Tiffany Monica, drg. Inka 
Chaditiany, Alika Shameela, S.KM., Aini Qur’ani Sam, S.KM., M.Epid., drg. Bayu 
Yudanto, apt. Tedo Arya Trisnanto, Awwaliyah Muzayyanah, S.Pd, Pranatawati 
N. Tsani, S.KM, M.KM.
TAPK Pusat Periode 2023-2024:
dr. Erwinsyah, M.Kom., dr. M. Ersad Fadila, dr. Handhika, Julia Gultom, dr. Intan 
Corina, Fallah Adi Wijayanti, Herawati 
xii
xiiKATA PENGANTAR 
KETUA TKMKB PUSAT PERIODE 2023 – 2024
Assalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh
Dengan menyebut nama Allah SWT yang 
Maha Pengasih lagi Maha Penyayang, puja dan 
puji syukur dipanjatkan atas kehadirat-Nya yang 
telah melimpahkan rahmat, hidayah dan inayah 
sehingga buku rekomendasi ini dapat disusun dan 
dipublikasikan sebagai hasil dari audit medis. 
Terima kasih kepada Perhimpunan Profesi, 
Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL), 
Tim Kendali Mutu Kendali Biaya (TKMKB) Tingkat 
Pusat, Tim Kendali Mutu Kendali Biaya (TKMKB) Tingkat Provinsi, Tim Kendali 
Mutu Kendali Biaya (TKMKB) Tingkat Cabang, Bapak-Ibu BPJS Kesehatan yang 
sudah turut serta terlibat dalam rangkaian pelaksanaan audit medis.
Mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 
tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional, dalam 
menyelenggarakan kendali mutu dan kendali biaya maka BPJS Kesehatan 
membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya (TKMKB) yang terdiri dari unsur 
organisasi profesi, akademisi dan pakar klinis. Tim kendali mutu dan kendali 
biaya dapat melakukan (a) sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam 
menjalan praktik profesi sesuai kompetensi, (b) utilization review dan audit 
medis dan (c) pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan. 
Audit medis merupakan salah satu langkah penting dalam menilai dan 
mengevaluasi praktik medis yang ada. Melalui proses ini, TKMKB berupaya 
mengidentifikasi potensi perbaikan serta memberikan rekomendasi yang 
konstruktif untuk mendukung pengembangan sistem pelayanan kesehatan 
yang lebih baik. Kami berharap bahwa rekomendasi yang disusun dalam buku ini 
dapat menjadi pedoman bagi para profesional kesehatan dalam meningkatkan 
standar pelayanan, serta memberikan dampak positif bagi pasien.
Kami menyadari bahwa keberhasilan implementasi rekomendasi ini 
sangat bergantung pada komitmen dan kolaborasi semua pihak terkait. Oleh 
karena itu, kami mengajak semua pemangku kepentingan untuk bersama-sama 

xiii
xiiimewujudkan pelayanan kesehatan yang berkualitas, aman, dan berorientasi 
pada pasien.
Akhir kata, kami berharap buku ini dapat memberikan manfaat yang besar 
bagi seluruh pembaca dan menjadi acuan dalam upaya peningkatan kualitas 
pelayanan medis di Indonesia. 
Jakarta,   Oktober 2024
Ketua Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya Tingkat Pusat
Prof.dr. Adang Bachtiar, M.P .H., D .Sc.
xiv
xivKATA SAMBUTAN  
DIREKTUR UTAMA BPJS KESEHATAN
 
Puji syukur atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, 
karena atas limpahan berkat dan karunia-Nya 
sehingga Buku ini hadir di tengah masyarakat, 
khususnya dalam penguatan sistem kendali mutu 
dan kendali biaya Program Jaminan Kesehatan atau 
dikenal dengan Program Jaminan Kesehatan 
Nasional (JKN). Buku ini memaparkan Hasil 
Rekomendasi Audit Medis yang dilakukan oleh Tim 
Kendali Mutu Kendali Biaya (TKMKB) di Seluruh 
Indonesia baik Tingkat Pusat, Tingkat Provinsi, 
hingga Tingkat Cabang pada tahun 2023. Hasil dari audit medis berupa temuan-
temuan yang diperoleh dan direkomendasi oleh TKMKB kepada BPJS Kesehatan, 
baik rekomendasi medis maupun rekomendasi manajerial yang semuanya 
dibahas di tingkat Pusat dan menjadi standardisasi secara Nasional dalam 
upaya peningkatan kendali mutu dan kendali biaya pelayanan kesehatan.  
 Sebagaimana diketahui bahwa dalam kurun waktu satu dekade BPJS 
Kesehatan beroperasi, kini sudah lebih dari 98% penduduk Indonesia terlindungi 
Program JKN. Indonesia patut berbangga sebab menjadi salah satu negara yang 
tercepat mewujudkan Universal Health Coverage (UHC). Predikat UHC adalah 
bukti bahwa cakupan akses kesehatan di Indonesia sudah semakin luas. UHC ini 
bukan hanya tersirat melalui angka statistik, tetapi juga merupakan wujud konkrit 
pertanggungjawaban negara dalam memastikan setiap penduduk Indonesia 
bisa mengakses layanan kesehatan yang memadai. Di sisi lain, pemerataan 
fasilitas kesehatan dan tenaga kesehatan masih menjadi tantangan. Ada lebih 
dari 17.000 pulau yang membentang sepanjang nusantara, dengan kondisi 
geografis yang tidak serupa. Kualitas dan aksesibilitas pelayanan kesehatan di 
ibu kota, belum tentu sama dengan di daerah pedesaan, apalagi di wilayah 
tertinggal, terdepan, dan terluar.
 Banyak negara yang hadir di kantor BPJS Kesehatan untuk berdiskusi 
dan benchmark untuk utilization review menggunakan data riil di command 
centre BPJS Kesehatan seperti yang dilakukan oleh Tim Kendali Mutu Kendali 
Biaya (TKMKB). Tim Kendali Mutu Kendali Biaya terdiri dari unsur organisasi 
xv
xvprofesi, akademisi, dan pakar klinis memiliki peranan, salah satunya dalam 
melakukan utilization review dan audit medis. Hal tersebut telah diatur dalam 
Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 8 Tahun 2016 tentang Penerapan Kendali 
Mutu dan Kendali Biaya pada Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan 
Nasional dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang 
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional.
 Melalui kesempatan ini, saya ingin menyampaikan apresiasi kepada 
tim penyusun buku yang telah bekerja keras dan memberikan dedikasi 
terbaiknya demi menambah literasi seputar utilization review dan audit medis. 
Tentunya dengan hadirnya buku ini tidak hanya menjadi penambah literasi 
bagi semua pihak namun juga merupakan bagian dalam kendali mutu kendali 
biaya sebagaimana amanah regulasi serta sebagai bagian dalam memastikan 
keberlanjutan Program Jaminan Kesehatan. Harapan saya, dengan hadirnya 
buku ini juga menjadi pengingat bagi semua pembacanya bahwa Program JKN 
merupakan buah kerja kita semua, JKN MILIK KITA BERSAMA. Semoga Program 
JKN tetap berkesinambungan sebagai bagian dalam mewujudkan masyarakat 
Indonesia yang sehat dan sejahtera. Sumbang saran terhadap buku ini tentu 
diharapkan bila terdapat perkembangan ketentuan terbaru ke depannya.
 Sebagai penutup, program JKN adalah tugas mulia yang kita emban 
bersama untuk diwariskan ke anak cucu di masa mendatang, untuk berkarya 
dari masa ke masa, mengembangkan terobosan demi terobosan, membangun 
bangsa yang sehat dan sejahtera sembari menabur benih kebaikan. Bersama 
kita melayani dengan hati, mengabdi untuk negeri. Dengan gotong royong, 
semua tertolong. Salam Sehat.
Jakarta,   Oktober 2024
Direktur Utama BPJS Kesehatan
Ghufron Mukti
xvi
xviDAFTAR ICD-10 2010 ( BLOCKS  DAN TITLE)
Tabel 1. Daftar ICD-10 2010 (Blocks dan Title)
BLOCKS TITLE
A00-B99 Certain infectious and parasitic diseases
C00-D48 Neoplasms
D50-D89 Diseases of the blood and blood-forming organs and certain 
disorders involving the immune mechanism
E00-E90 Endocrine, nutritional and metabolic diseases
F00-F99 Mental and behavioural disorders
G00-G99 Diseases of the nervous system
H00-H59 Diseases of the eye and adnexa
H60-H95 Diseases of the ear and mastoid process
I00-I99 Diseases of the circulatory system
J00-J99 Diseases of the respiratory system
K00-K93 Diseases of the digestive system
L00-L99 Diseases of the skin and subcutaneous tissue
M00-M99 Diseases of the musculoskeletal system and connective tissue
N00-N99 Diseases of the genitourinary system
O00-O99 Pregnancy, childbirth and the puerperium
P00-P96 Certain conditions originating in the perinatal period
Q00-Q99 Congenital malformations, deformations and chromosomal 
abnormalities
R00-R99 Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings, 
not elsewhere classified
S00-T98 Injury, poisoning and certain other consequences of external 
causes
V01-Y98 External causes of morbidity and mortality
Z00-Z99 Factors influencing health status and contact with health 
services
U00-U99 Codes for special purposes
xvii
xviiDAFTAR KLASIFIKASI PROSEDUR ICD-9-CM 2010
Tabel 2. Daftar Klasifikasi Prosedur ICD-9-CM 2010
CODE Prosedur
00 Procedures and interventions, not elsewhere classified
01-05 Operations on the nervous system
06-07 Operations on the endocrine system
08-16 Operations on the eye
17 Other miscellaneous diagnostic and therapeutic procedures
18-20 Operations on the ear
21-29 Operations on the nose, mouth, and pharynx
30-34 Operations on the respiratory system
35-39 Operations on the cardiovascular system
40-41 Operations on the hemic and lymphatic system 
42-54 Operations on the digestive system
55-59 Operations on the urinary system
60-64 Operations on the male genital organs
65-71 Operations on the female genital organs
72-75 Obstetrical procedures
76-84 Operations on the musculoskeletal system
85-86 Operations on the integumentary system
87-99 Miscellaneous diagnostic and therapeutic procedures

1
1
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Dalam program Jaminan Kesehatan, pelaksanaan kendali mutu dan 
kendali biaya didasarkan pada Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 
tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional, Peraturan Presiden Nomor 82 
Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan dan perubahannya, Peraturan 
Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan 
pada Jaminan Kesehatan Nasional, dan Peraturan Badan Penyelenggara 
Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 8 Tahun 2016 tentang Penerapan 
Kendali Mutu dan Kendali Biaya pada Penyelenggaraan Program Jaminan 
Kesehatan Nasional. Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya 
pada tingkat Fasilitas Kesehatan dilaksanakan oleh Fasilitas Kesehatan 
dan BPJS Kesehatan.
Sebagai penyelenggara program Jaminan Kesehatan, BPJS 
Kesehatan diamanatkan untuk mengembangkan sistem pelayanan 
kesehatan, sistem kendali mutu dan kendali biaya, serta sistem 
pembayaran pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien. Pelayanan 
yang diberikan BPJS Kesehatan diberikan secara komprehensif dan tetap 
mengacu pada prinsip “managed care” untuk menjaga mutu pelayanan 
dengan pembiayaan yang efisien, sesuai dengan indikasi medis, dan 
menjaga keberlanjutan program Jaminan Kesehatan. 
Upaya penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya dilakukan 
melalui pembentukan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya (TKMKB) oleh 
BPJS Kesehatan, baik pada tingkat pusat, provinsi, maupun cabang yang 
meliputi unsur organisasi profesi, akademisi, dan pakar klinis. Salah satu 
tugas dari TKMKB adalah melakukan utilization review dan audit medis. 
Sepanjang tahun 2023-2024, TKMKB telah menyelenggarakan audit 
medis pada tingkat pusat hingga tingkat daerah baik provinsi maupun 
cabang yang membawahi kota/kabupaten.
Hasil audit medis tersebut meliputi temuan-temuan yang diperoleh 
beserta rekomendasi yang dilaksanakan oleh TKMKB Daerah yang 
kemudian dilaporkan oleh Kedeputian Wilayah dan Kantor Cabang BPJS 
Kesehatan kepada Kantor Pusat, termasuk audit medis yang dilaksanakan 
2
BAB 1 PENDAHULUANoleh TKMKB Pusat bersama dengan TKMKB Daerah yang melibatkan 
Perhimpunan Profesi. Upaya untuk mendukung terlaksananya kendali 
mutu dan kendali biaya dalam program Jaminan Kesehatan tersebut 
diwujudkan dalam penyusunan buku hasil rekomendasi audit medis 
TKMKB yang disusun bersama dengan para pakar dan tim ahli. Buku ini 
juga diharapkan mampu berperan dalam menentukan arah ke depan 
untuk menjadi acuan nasional dalam penjaminan manfaat program 
Jaminan Kesehatan.
1.2. Tujuan
Tujuan dan luaran dari penyusunan buku ini adalah:
a. Mendapatkan hasil pengelompokan atas rekomendasi audit medis 
TKMKB Pusat, Provinsi dan Cabang tahap 1.
b. Memperoleh kumpulan hasil rekomendasi audit medis yang telah 
dilakukan dan dilaporkan oleh TKMKB untuk digunakan sebagai acuan 
nasional dalam penjaminan manfaat program Jaminan Kesehatan.
1.3. Mekanisme Pelaksanaan Penyusunan Buku
Gambar 1. Alur Pelaksanaan Penyusunan Buku
3
BAB 2
REKOMENDASI TKMKB PUSAT
2.1. Stroke
Tema pada Bab 2 adalah mengenai diagnosis stroke. Berdasarkan 
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Stroke Nomor 
HK.01.07/MENKES/394/2019, stroke adalah manifestasi klinis akut akibat 
disfungsi neurologis pada otak, medulla spinalis, dan retina baik sebagian 
atau menyeluruh yang menetap selama ≥24 jam atau menimbulkan 
kematian akibat gangguan pembuluh darah.  
Berdasarkan data utilisasi reviu bahwa jumlah kasus rawat jalan 
dan rawat inap penyakit stroke di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat 
Lanjut (FKRTL) terus meningkat dari tahun 2019 sampai dengan 2023. 
Jumlah kasus stroke di rawat jalan dan rawat inap pada tahun 2023 
sebesar 5.602.323 kasus dengan biaya Rp6.827.714.806.485,00. Angka 
ini meningkat dari utilisasi tahun 2022 sebesar 4.260.007 kasus dengan 
biaya Rp4.452.820.297.499,00.
2.1.1. Klasifikasi ICD  
ICD yang berhubungan dengan diagnosis stroke yaitu:
a. blocks ICD-10: I00-I99 (Diseases of the circulatory system)
b. kode diagnosis: I60-I69 (Cerebrovascular diseases)
2.1.2. Permasalahan
Terdapat penambahan diagnosis stroke pada penyakit-
penyakit yang berkaitan dengan penyakit cerebrovascular yang 
belum sesuai dengan ketentuan yang berlaku, penegakan 
diagnosis stroke tidak disertai pemeriksaan klinis maupun 
penunjang. Selain itu ditemukan adanya potensi upcoding 
dalam satu kondisi.

4
4
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSAT2.1.3. Rekomendasi
2.1.3.1. Rekomendasi Medis
a. Pemeriksaan klinis dan penunjang untuk 
penegakan stroke mengacu pada Pedoman 
Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana 
Stroke Nomor HK.01.07/MENKES/394/2019.
b. Untuk menegakkan diagnosis stroke diperlukan 
proses anamnesis, pemeriksaan klinis neurologis, 
dan ditunjang oleh pemeriksaan penunjang 
(seperti CT Scan) sesuai indikasi.
c. Pemeriksaan CT Scan kepala (salah satu 
pemeriksaan penunjang) diperlukan dan 
dianjurkan segera untuk menyingkirkan adanya 
stroke perdarahan. 
d. Penegakan diagnosis dan terapi pada pasien 
stroke selama perawatan dapat diberikan oleh 
dr Sp. Saraf dan/atau dr Sp. Bedah Saraf selaku 
konsulen. Pelayanan dapat diberikan oleh dokter 
spesialis lain sesuai indikasi atau penyakit lain 
yang menyertainya sebagai pendukung dalam 
penatalaksanaan stroke yang termasuk dalam 
tim pelayanan stroke. 
2.1.3.2. Rekomendasi Manajerial
a. Pemeriksaan klinis dan penunjang untuk 
penegakan diagnosis stroke dituliskan lengkap 
dalam rekam medis dan menjadi bagian yang 
tidak terpisahkan dalam dokumen penagihan.
b. Pengodean klinis diagnosis stroke menggunakan 
kode spesifik sesuai penegakan diagnosis dengan 
mempertimbangkan penggunaan sumber daya 
mengacu pada kaidah koding yang berlaku 
(Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 
2021 tentang Pedoman Indonesian Case Base 
Groups (INA-CBG) Dalam Pelaksanaan Jaminan 
Kesehatan).
5
5
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSAT2.1.4. Referensi
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/
MENKES/394/2019 tentang Pedoman Nasional Pelayanan 
Kedokteran Tata Laksana Stroke.
2.2. Asma Bronkial
Tema pada bagian ini adalah mengenai diagnosis asma bronkial. 
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1023/MENKES/SK/
XI/2008 tentang Pedoman Pengendalian Penyakit Asma, asma bronkial 
merupakan penyakit inflamasi (peradangan) kronis saluran napas yang 
ditandai dengan adanya mengi episodik, batu, dan rasa sesak di dada 
akibat penyumbatan saluran napas, termasuk dalam kelompok penyakit 
saluran pernapasan kronis.
Berdasarkan data reviu utilisasi bahwa jumlah kasus rawat jalan dan 
rawat inap penyakit asma bronkial di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat 
Lanjut (FKRTL) terus meningkat dari tahun 2019 sampai dengan 2023. 
Jumlah kasus asma bronkial di rawat jalan dan rawat inap pada tahun 
2023 sebesar 384.827 kasus dengan biaya Rp123.350.657.265,00. Angka 
ini meningkat dari utilisasi tahun 2022 sebesar 277.380 kasus dengan 
biaya Rp83.733.208.400,00.
2.2.1. Klasifikasi ICD  
ICD yang berhubungan dengan asma bronkial yaitu:
a. blocks ICD-10: J00-J99 (Diseases of the respiratory system) 
b. kode diagnosis: 
1) J45 (Asthma)
2) J46 (Status asthmaticus )
2.2.2. Permasalahan
Belum jelasnya kriteria asma bronkial yang termasuk 
gawat darurat di Rumah Sakit.
6
6
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSAT2.2.3. Rekomendasi
Penanganan diagnosis asma bronkial pada dewasa di 
rumah sakit:
1. Bila pada pasien ditemukan rasa ngantuk, kebingungan 
dan silent chest. Konsul ke ICU, mulai pemberian SABA 
(beta 2 agonis kerja pendek) dan pemberian oksigen, dan 
persiapkan pasien untuk di intubasi.
2. Bila pada pasien tidak ditemukan rasa ngantuk, kebingungan 
dan silent chest. Selanjutnya triase menilai status klinis : 
a. Dinyatakan ringan sampai sedang, bila berbicara 
dalam frase, lebih suka duduk dari pada berbaring, 
tidak gelisah, kecepatan pernafasan meningkat, otot 
aksesori tidak digunakan, denyut nadi 100-120x/
min, saturasi oksigen 90-95%, PEF >50% prediksi. 
Penatalaksanaanya berupa pemberian beta agonis 
kerja pendek, pertimbangkan pemberian ipratropirum 
bromide, kontrol oksigen untuk menjaga saturasi  93-
95%, pemberian kortikosteroid oral.
b. Dinyatakan berat bila berbicara terbata-bata, posisi 
duduk membungkuk ke depan, gelisah,  pernafasan 
>30x/min, menggunakan otot aksesori, denyut nadi 
>100x/min,  saturasi oksigen  <90%, PEF <50% prediksi. 
Penatalaksanaanya berupa pemberian beta agonis kerja 
pendek, ipratropirum bromida, kontrol oksigen untuk 
menjaga saturasi 93-95%, pemberian kortikosteroid 
oral atau IV, pertimbangkan pemberian magnesium  
sulfat IV, pertimbangkan pemberian ICS dosis tinggi.
Jika kondisi terus memburuk, obati sebagai kondisi berat 
dan nilai kembali ke perawatan ICU. Dilakukan juga penilaian 
perbaikan klinis dan mengukur fungsi paru pada pasien satu 
jam setelah pemberian terapi awal
a. Jika FEV1 atau PEF 60-80% dari prediksi atau gejala 
membaik pertimbangkan untuk merencanakan pasien 
pulang.
7
7
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSATb. Jika FEV1 atau PEF <60% dari prediksi atau respon 
klinisnnya sedikit, maka pengobatan dilanjutkan seperti 
pada kondisi berat dan selalu dievaluasi ulang.
Gambaran tingkat keparahan serangan asma dapat 
dilihat pada Tabel 3.
Tabel 3. Tingkat Keparahan Serangan Asma
Kasus diagnosis asma bronkial pada dewasa, yang 
termasuk gawat darurat yaitu dengan kriteria persisten sedang 
sampai persisten berat (sesuai dengan Keputusan Menteri 
Kesehatan Nomor 1023/Menkes/SK/XI/2008 tentang Pedoman 
Pengendalian Penyakit Asma). Berikut merupakan tabel 
klasifikasi asma menurut derajat serangan.
8
8
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSATTabel 4. Klasifikasi Asma Menurut Derajat Asma 
Berdasarkan Gambaran Klinis Secara Umum Pada Orang 
Dewasa

9
9
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSATBerikut Alur Tata Laksana Serangan Asma pada Dewasa:
Gambar 2. Alur Penatalaksanaan Serangan Asma pada Dewasa
10
10
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSATKasus diagnosis asma bronkial pada anak, yang termasuk 
gawat darurat yaitu dengan kriteria sering dan persisten (sesuai 
dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1023/Menkes/
SK/XI/2008 tentang Pedoman Pengendalian Penyakit Asma). 
Berikut merupakan tabel klasifikasi asma menurut derajat 
serangan.
Tabel 5. Klasifikasi Derajat Asma pada Anak
Sejalan dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 
47 Tahun 2018 tentang Pelayanan Kegawatdaruratan, dalam 
penentuan pelayanan kegawatdaruratan terdapat salah satu 
kriteria yang harus dipenuhi meliputi:
a. mengancam nyawa, membahayakan diri dan orang lain/
lingkungan;
b. adanya gangguan pada jalan nafas, pernafasan, dan sirkulasi;
c. adanya penurunan kesadaran (GCS <= 8);
d. adanya gangguan hemodinamik; dan/atau 
e. memerlukan tindakan segera
Kasus asma bronkial yang termasuk dalam kegawatdaruratan 
adalah asma akut (asma persisten sedang dan berat pada 
11
11
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSATdewasa dan asma episode sering dan persisten pada anak) 
yang memerlukan tindakan segera sesuai regulasi yang berlaku 
(Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 dan Peraturan Menteri 
Kesehatan Nomor 47 Tahun 2018). Tindakan segera dibuktikan 
dengan adanya pemberian bronkodilator dan kortikosteroid 
sistemik.
2.2.4. Referensi
a. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1023/Menkes/SK/
XI/2008 tentang Pedoman Pengendalian Penyakit Asma.
b. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 47 Tahun 2018 
tentang Pelayanan Kegawatdaruratan.
c. Panduan Penatalaksanaan Serangan Asma pada Orang 
Dewasa, Perhimpunan Respirologi Indonesia (PERPARI), 
2023. 
d. Global initiative for asthma management prevention, GINA, 
2022.
2.3. Pneumonia pada Dewasa
Tema pada bagian ini adalah mengenai diagnosis pneumonia. 
Berdasarkan Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana 
Pneumonia pada Dewasa Nomor HK.01.07/MENKES/2147/2023, 
pneumonia adalah suatu peradangan akut di parenkim paru yang 
disebabkan oleh infeksi patogen (bakteri, virus, jamur dan parasit), 
namun tidak termasuk Mycobacterium tuberculosis. Berdasarkan klinis 
dan epidemiologis, pneumonia dibedakan atas pneumonia komunitas 
(community-acquired pneumonia = CAP), pneumonia didapat di rumah 
sakit (hospital-acquired pneumonia = HAP) dan pneumonia akibat 
pemakaian ventilator ( ventilator associated pneumonia  = VAP).
Berdasarkan data utilisasi reviu 
bahwa jumlah kasus rawat jalan dan 
rawat inap penyakit Pneumonia di 
Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat 
Lanjut (FKRTL) terus meningkat dari 
tahun 2019 sampai dengan 2023. 
Jumlah kasus Pneumonia di rawat jalan 

12
12
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSATdan rawat inap pada tahun 2023 sebesar 2.128.298 kasus dengan biaya 
Rp8.964.834.355.806,00. Angka ini meningkat dari utilisasi tahun 2022 
sebesar 1.513.995 kasus dengan biaya Rp5.812.834.442.713,00.
2.3.1. Klasifikasi ICD
ICD yang berhubungan dengan diagnosis pneumonia yaitu:
a. blocks ICD-10: J00-J99 (Diseases of the respiratory system)
b. kode diagnosis:
1) J12 (Viral pneumonia, not elsewhere classified)
2) J13 (Pneumonia due to Streptococcus pneumoniae)
3) J14 (Pneumonia due to Haemophilus influenzae)
4) J15 (Bacterial pneumonia, not elsewhere classified)
5) J16 (Pneumonia due to other infectious organisms, not 
elsewhere classified)
6) J17 (Pneumonia in diseases classified elsewhere)
7) J18 (Pneumonia, organism unspecified)
8) J85.1 (Abscess of lung with pneumonia)
2.3.2. Permasalahan 1
Penegakan diagnosis pneumonia belum sesuai 
dengan ketentuan yang berlaku. Terdapat kecenderungan 
mencantumkan diagnosis pneumonia baik sebagai diagnosis 
utama maupun diagnosis sekunder tanpa penegakan diagnosis 
yang jelas. Ditemukan pula ketidaksinkronan diagnosis pada 
resume medis dengan dokumen penagihan, contoh diagnosis 
pada resume medis dyspnea sedangkan pada dokumen 
penagihan tertera pneumonia.
2.3.3. Rekomendasi 1
2.3.3.1. Rekomendasi Medis
a. Diagnosis pneumonia harus berdasarkan 
anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan 
penunjang (radiologi, laboratorium, dll.), dan 
lainnya sesuai dengan PNPK dan/atau pedoman 
yang berlaku. Bukti hasil pemeriksaan klinis dan 
penunjang harus jelas, memiliki keterhubungan 
13
13
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSATyang dapat memastikan diagnosis akhir.
b. Diagnosis pasti pneumonia ditegakkan jika 
pada pemeriksaan radiologi ditemukan infiltrat 
baru atau progresif/ opasitas/ konsolidasi/ air 
bronchogram ditambah dengan awitan akut dari 
beberapa gejala dan tanda. Berikut merupakan 
gejala pneumonia.
1) Batuk
2) Nyeri dada
3) Sesak napas
4) Perubahan karakteristik sputum/ purulent
5) Suhu tubuh ≥ 38°C (aksila)/riwayat demam
6) Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan 
tanda-tanda konsolidasi, suara napas bronkial 
dan ronki.
7) Jumlah leukosit ≥ 10.000 sel/µL atau < 4500 
sel/µL dengan peningkatan neutrofil batang 
atau immature granulocytes.
c. Sesuai dengan PNPK Nomor HK.01.07/
MENKES/2147/2023 tentang Tata Laksana 
Pneumonia pada Dewasa, penanganan kasus 
pneumonia harus disertai pemeriksaan gram 
atau kultur bakteri untuk memastikan terapi yang 
tepat dalam penanganannya.
d. Diagnosis utama dan diagnosis sekunder harus 
sesuai dengan perjalanan penyakit pasien dan 
terapi yang dilakukan.
2.3.3.2. Rekomendasi Manajerial
Pemeriksaan-pemeriksaan untuk penegakan 
diagnosis pneumonia dituliskan lengkap dalam 
rekam medis dan menjadi bagian yang tidak 
terpisahkan dalam dokumen penagihan. Penulisan 
rekam medis harus dapat dipastikan memberikan 
gambaran yang jelas tentang pasien secara individu 
yang unik (bukan individu yang sama antara satu 
14
14
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSATpasien dengan pasien lainnya), mulai dari data umum, 
hasil pemeriksaan awal, proses penegakan diagnosis, 
penegakan diagnosis berdasarkan hasil pemeriksaan 
penunjang yang terhubung dengan penilaian klinis, 
dan lain-lain sesuai ketentuan yang berlaku, termasuk 
resume medis dan cara pulang pasien yang dapat 
menggambarkan secara jelas kebenaran diagnosis 
yang ditegakkan. 
2.3.4. Permasalahan 2
Penetapan indikasi rawat jalan dan rawat inap kasus 
pneumonia menjadi permasalahan di lapangan. Penentuan 
indikasi rawat jalan atau. rawat inap untuk diagnosis pneumonia 
tidak menggunakan penilaian CURB-65 atau PSI, contoh 
CURB-65 tidak tercapai 2 yang berarti bahwa pasien tidak 
terindikasi rawat inap sedangkan pasien dirawat inap. Terdapat 
kecenderungan untuk rawat inap kasus pneumonia dengan 
Length of Stay (LOS) pendek.
2.3.5. Rekomendasi 2
2.3.5.1. Rekomendasi Medis
a. Penentuan pasien pneumonia pada dewasa 
dirawat jalan atau dirawat inap harus berdasarkan 
sistem skoring CURB-65 atau PSI.
Tabel 6. Skor CURB-65
Confusion  
Uji mental/ disorientasi ≤ nilai 8 → skor 1 
Uji mental/ disorientasi > nilai 8 → skor 0
Ureum 
Ureum > 40 mg/dL → skor 1 
Ureum ≤ 40 mg/dL → skor 0
Respiratory Rate (RR) 
RR > 30x/menit → skor 1 
RR ≤ 30x/menit → skor 0
15
15
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSATBlood pressure (BP) 
BP < 90/60 mmHg → skor 1 
BP ≥ 90/60 mmHg → skor 0
Umur 
Umur ≥ 65 tahun → skor 1 
Umur < 65 tahun → skor 0
Penilaian berat pneumonia dengan menggunakan 
sistem skor CURB-65 adalah sebagai berikut
1) Skor 0 – 1: risiko kematian rendah, pasien 
dapat berobat jalan.
2) Skor 2: risiko kematian sedang, dapat 
dipertimbangkan untuk dirawat. 
3) Skor ≥ 3: risiko kematian tinggi dan dirawat 
harus ditata laksana sebagai pneumonia berat
4) Skor 4 atau 5: harus dipertimbangkan 
perawatan intensif
Tabel 7. Pneumonia Severity Index (PSI)
Karakteristik Pasien Nilai
Faktor demografik
 »Umur
 »Laki-Laki Umur (tahun)
 »Perempuan Umur 
(tahun)-10
 »Penghuni Panti Werda +10
Penyakit komorbid
 »Keganasan +30
 »Penyakit hati +20
 »Penyakit jantung kongestif +10
 »Penyakit serebro vaskular +10
 »Penyakit ginjal +10
Pemeriksaan fisis
 »Gangguan kesadaran +20
 »Frekuensi nafas >30x/menit +20
16
16
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSAT »Tekanan darah sistolik <90 
mmHg+20
 »Suhu tubuh <35°C atau 
>40°C+15
 »Frekuensi Nadi >125x/menit +10
Hasil laboratorium
 »PH < 7.35 +30
 »Ureum> 64,2 mg/dL +20
 »Natrium < 130 mEq/L +20
 »Glukosa > 250 mg/dL +10
 »Hematokrit < 30% +10
 »Tekanan O2 darah arteri< 60 
mmHg+10
 »Efusi pleura +10
PSI digunakan untuk menetapkan indikasi rawat 
inap pneumonia komunitas.
1) Skor PSI lebih dari 70.
2) Bila skor PSI kurang dari 70, pasien tetap 
perlu dirawat inap bila dijumpai salah satu 
dari kriteria dibawah ini.
a) Frekuensi napas > 30 kali/menit
b) PaO2/FiO2 kurang dari 250 mmHg
c) Radiologi menunjukkan infiltrat/ opasitas/ 
konsolidasi multi lobus
d) Tekanan sistolik < 90 mmHg
e) Tekanan diastolik < 60 mmHg. 
3) Pneumonia pada pengguna NAPZA
Total poin yang didapatkan dari PSI dapat 
digunakan untuk menentukan risiko, kelas 
risiko, angka kematian, dan jenis perawatan.
17
17
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSATTabel 8. Derajat Skor Risiko PSI
Total Poin Risiko Kelas 
RisikoAngka 
KematianPerawatan
Tidak 
diprediksiRendah I 0.1% Rawat jalan
≤ 70 II 0.6% Rawat jalan
71 - 90 III 2.8% Rawat inap/ 
Rawat jalan
91 - 130 Sedang IV 8.2% Rawat inap
> 130 Berat V 29.2% Rawat inap
b. Pasien pneumonia yang dirawat, pemberian dan 
evaluasi antibiotik paling cepat dilakukan dalam 
72 jam sesuai Pedoman Nasional Pelayanan 
Kedokteran Tata Laksana Pneumonia pada 
Dewasa Nomor HK.01.07/MENKES/2147/2023 
halaman 50.
c. Pasien pneumonia yang dirawat inap diperiksa 
pemeriksaan mikrobiologi sputum (Kultur sputum 
atau gram sputum sesuai kemampuan Lab RS) 
sesuai Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran 
Tata Laksana Pneumonia pada Dewasa Nomor 
HK.01.07/MENKES/2147/2023 halaman 13-14. 
Hal ini diperlukan untuk mencegah anti microbial 
resistance. 
2.3.5.2. Rekomendasi Manajerial
Indikasi rawat, skor dan derajat pneumonia 
ditulis lengkap dalam rekam medis dan menjadi 
bagian yang tidak terpisahkan dalam dokumen 
penagihan.
2.3.6. Referensi
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/
MENKES/2147/2023 tentang Pedoman Nasional Pelayanan 
Kedokteran Tata Laksana Pneumonia pada Dewasa.
18
18
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSAT2.4. Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)
Tema pada bagian ini adalah mengenai diagnosis GERD 
(Gastroesophageal Reflux Disease). Berdasarkan Keputusan Menteri 
Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/1186/2022 tentang Panduan Praktik 
Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama, 
GERD adalah mekanisme refluks melalui sfingter esofagus. Keluhan yang 
terjadi saat GERD antara lain rasa panas dan terbakar di retrosternal atau 
epigastrik dan dapat menjalar ke leher disertai muntah, atau timbul rasa 
asam di mulut.
Jumlah kasus rawat inap penyakit GERD di Fasilitas Kesehatan 
Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL) terus meningkat dari tahun 2019 sampai 
dengan 2023. Jumlah kasus GERD di rawat inap pada tahun 2023 sebesar 
131.065 kunjungan dengan biaya klaim Rp494.449.257.843,00.
2.4.1. Klasifikasi ICD
ICD yang berhubungan dengan diagnosis GERD adalah:
a. blocks ICD-10: K00-K93 (Diseases of the digestive system)
b. kode diagnosis: K21 (Gastro-oesophageal reflux disease)
1) K21.0 Gastro-oesophageal reflux disease with 
oesophagitis
2) K21.9 Gastro-oesophageal reflux disease without 
oesophagitis
2.4.2. Permasalahan
Pasien dengan gejala dispepsia didiagnosis sebagai 
penyakit GERD walaupun manifestasi klinik spesifik dan data 
penunjang tidak sesuai dengan panduan klinis, contoh: tidak 
ditunjang dengan pemeriksaan penunjang endoskopi.
2.4.3. Rekomendasi
a. Penegakan kasus GERD dengan penggunaan PPI test 
minimal 2 minggu atau menggunakan form GERD Q. Jika 
tidak ada respon dalam kurun waktu 4 minggu, maka 
harus dilakukan tindakan endoskopi dan hasilnya harus 
ditemukan mucosal break esofagus untuk penegakan 
kasus diagnosis GERD. 
19
19
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSATb. Jika tidak ditemukan mucosal break esofagus dalam 
pemeriksaan endoskopi maka tidak dapat ditegakkan 
diagnosis GERD.
c. Bila didapatkan GERD berulang, maka dilakukan 
pemeriksaan endoskopi untuk penegakan diagnosis GERD.
2.4.4. Referensi
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/
MENKES/1186/2022 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter 
di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
2.5. Diare dan Gastroenteritis Akut (GEA)
Tema pada bagian ini adalah mengenai diagnosis Diare dan 
Gastroenteritis Akut. Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 
HK.01.07/MENKES/1186/2022 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi 
Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama. Gastroenteritis 
adalah peradangan mukosa lambung dan usus halus yang ditandai 
dengan diare dengan frekuensi 3 kali atau lebih dalam waktu 24 jam. 
Apabila diare berlangsung selama >30 hari disebut gastroenteritis kronis. 
Gastroenteritis lebih sering terjadi pada anak-anak karena daya tahan 
tubuh yang belum optimal.
Jumlah kasus penyakit gastroenteritis di Fasilitas Kesehatan 
Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL) baik di rawat jalan dan rawat inap 
terus meningkat dari tahun 2019 sampai dengan 2023. Jumlah kasus 
gastroenteritis di rawat jalan terutama di IGD pada tahun 2023 sebesar 
412.294 kunjungan dengan biaya klaim Rp83.452.315.105,00 dan di rawat 
inap pada tahun 2023 sebesar 776.975 kunjungan dengan biaya klaim 
Rp1.517.398.264.390,00.
2.5.1. Klasifikasi ICD
ICD-10 yang berhubungan dengan diagnosis 
gastroenteritis adalah:
a. blocks ICD-10
1) A00-A09 (Intestinal infectious diseases)
2) K00-K93 (Diseases of the digestive system)
20
20
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSATb. kode diagnosis
1) A09 (Other gastroenteritis and colitis of infectious and 
unspecified origin )
2) K52 (Other noninfective gastroenteritis and colitis)
2.5.2. Permasalahan
a. Peningkatan tajam dari kasus GEA yang di rawat inap dan 
sebagian besar masuk dari IGD. 
b. Bagaimana penetapan kriteria kegawatdaruratan dan 
kriteria rawat inap untuk kasus GEA.
2.5.3. Rekomendasi
Berikut merupakan pemeriksaan untuk menentukan 
derajat dehidrasi.
Tabel 9. Pemeriksaan Derajat Dehidrasi
Gejala Derajat Dehidrasi
Minimal (<3% 
dari BB)Ringan sampai 
sedang (3-9% dari 
BB)Berat (>9% 
dari BB)
Status mental Baik, sadar penuh Normal, lemas, atau 
gelisah, iritabelApatis, 
letargi, tidak 
sadar
Rasa haus Minum normal, 
mungkin menolak 
minumSangat haus, sangat 
ingin minumTidak dapat 
minum
Denyut 
jantungNormal Normal sampai 
meningkat  Takikardi, 
pada kasus 
berat 
brakikardi
Kualitas 
denyut nadiNormal Normal sampai 
menurunLemah atau 
tidak teraba
Pernapasan Normal Normal cepat Dalam 
Mata Normal  Sedikit cekung Sangat 
cekung
Air mata Ada Menurun Tidak ada 
Mulut dan 
lidahBasah Kering Pecah-pecah
Turgor kulit Baik < 2 detik > 2 detik
21
21
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSATIsian kapiler Normal Memanjang Memanjang, 
minimal
Ekstrimitas Hangat Dingin Dingin 
Output urin Normal sampai 
menurunMenurun Minimal 
Kasus gastroenteritis yang memerlukan rawat inap harus 
mencantumkan kriteria dehidrasinya  (sedang sampai berat 
atau 4-10%) dalam rekam medis yang menandakan adanya 
proses dehidrasi sedang-berat (Kepmenkes No HK.01.07/
MENKES/1186/2022 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter 
Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama).
2.5.4. Referensi
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/
MENKES/1186/2022 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter 
di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
2.6. Bayi Ikterus/ Jaundice
Tema dalam bagian ini adalah mengenai Bayi Ikterus/ Jaundice. 
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.01.07/
MENKES/240/2019 tentang Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran 
Tata Laksana Hiperbilirubinemia, Ikterus neonatorum merupakan keadaan 
klinis pada bayi yang ditandai oleh pewarnaan ikterus pada kulit dan 
sklera akibat akumulasi bilirubin tak terkonjugasi yang berlebih. Ikterus 
secara klinis akan mulai tampak pada bayi baru lahir bila kadar bilirubin 
darah 5-7 mg/dL. Hiperbilirubinemia didefinisikan sebagai kadar bilirubin 
serum total ≥5 mg/dL (86 μmol/L). Hiperbilirubinemia adalah keadaan 
transien yang sering ditemukan baik pada bayi cukup bulan (50-70%) 
maupun bayi prematur (80-90%). 
Berdasarkan data utilisasi reviu di tahun 2023, pembiayaan manfaat 
dalam program Jaminan Kesehatan dengan diagnosis jaundice pada 
bayi mencapai 324.924 kasus dengan total pembiayaan sebesar Rp1,27 
triliun. Hal ini menunjukkan peningkatan yang signifikan dari tahun 2019 
sebanyak 263.141 kasus dengan biaya sebesar Rp886,91 miliar.
22
22
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSAT2.6.1. Klasifikasi ICD
Kode ICD-10 yang berhubungan dengan diagnosis bayi 
ikterus/ jaundice yaitu:
a. blocks ICD-10: P00 – P96 (Certain conditions originating in 
the perinatal period)
b. kode diagnosis:
1) P58 (Neonatal jaundice due to other excessive 
haemolysis )
2) P59 (Neonatal jaundice from other and unspecified 
causes)
2.6.2. Permasalahan
Temuan di lapangan terdapat perbedaan antar rekam 
medis/resume medis dengan data klinis terkait kriteria bayi  ikterus 
berdasarkan PNPK tentang Tata Laksana Hiperbilirubinemia dan 
ketidaksesuaian pada tata kelola dan penegakan diagnosis bayi 
ikterus, sehingga timbul permasalahan sebagai berikut.
a. Bagaimana tanda dan gejala ikterus patologis dan fisiologis?
b. Bagaimana cara penegakan ikterus yang tepat?
c. Bagaimana tata laksana bayi ikterus yang tepat dan 
bermutu?
d. Apakah perlu evaluasi ulang pemeriksaan laboratorium 
pasca fototerapi?
2.6.3. Rekomendasi
a. Penegakan diagnosis ikterus dan tata kelola penanganan 
kasus ikterus dapat mengacu pada PNPK Tata Laksana 
Hiperbilirubinemia.
b. Ikterus neonatal adalah ikterus yang timbul pada bayi 
pada usia sebelum 28 hari, ikterus adalah terminologi klinis 
sedangkan hiperbilirubin harus berdasarkan pemeriksaan 
bilirubin.
c. Penentuan diagnostik berdasarkan tanda klinis dan 
pemeriksaan laboratorium serum bilirubin dengan 
menggunakan TcB meter. 
23
23
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSAT »TcB (Transcutaneous bilirubin) > 15 mg/dl maka diambil 
TSB (Total serum bilirubin)
 »TcB < 15 mg/dl bisa dipakai karena akurat
 »TcB setelah fototerapi hanya akurat jika setelah 1x24 
jam
d. Pemeriksaan kremer tidak disarankan karena banyak variasi 
dan subjektvitasnya. Jika pemeriksaan yang tersedia sangat 
terbatas, maka dapat dilakukan pemeriksaan dengan 
status kremer yang dapat dikonversikan ke nilai bilirubin 
dalam melakukan diagnostik ikterus. Tata cara melakukan 
penilaian dimulai dengan pemeriksaan secara visual untuk 
progresivitas hiperbilirubinemia secara sefalokaudal yang 
diikuti dengan pemeriksaan TcB /TSB. Pemeriksaan estimasi 
secara visual tidak dapat digunakan untuk menentukan 
derajat ikterus, terutama pada bayi dengan kulit gelap.
e. Bayi dengan kondisi kuning usia lebih dari 1 minggu 
dengan luas ikterus sesuai dengan nilai kremer 3 atau lebih 
(pada daerah dengan keterbatasan pemeriksaan bilirubin) 
dapat dilakukan tindakan fototerapi karena mungkin 
bukan kondisi fisiologis sehingga membutuhkan intervensi. 
Walaupun demikian inspeksi visual tidak dapat dijadikan 
indikator yang andal untuk memprediksi kadar bilirubin 
serum, terutama pada bayi dengan kulit yang gelap. 
Pemeriksaan visual hanya dapat digunakan untuk melihat 
bahwa bayi tersebut menderita ikterus atau menyingkirkan 
bahwa bayi tersebut sudah tidak menderita ikterus. 
f. Bila bayi didapatkan ikterus fisiologis saat rawat inap 
kelahiran bayi, maka diberikan penjelasan tambahan di 
resume medis pulang bayi. Selanjutnya bayi kontrol ke 
faskes 1 untuk dilakukan evaluasi ulang dan bila diperlukan 
dapat diberikan rujukan 
ke FKRTL sesuai indikasi 
medis.

24
24
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSATg. Faktor risiko Jaundice
Tabel 10. Faktor Risiko Jaundice
Faktor risiko 
mayor1. Sebelum pulang, kadar bilirubin serum total 
atau bilirubin transkutaneus terletak pada zona 
risiko tinggi. 
2. Ikterus yang muncul dalam 24 jam pertama 
kehidupan
3. Inkompabilitas golongan darah dengan tes 
antiglobulin direk yang positif atau penyakit 
hemolitik lainnya (defisiensi G6PD)
4. Umur kehamilan 35-36 minggu
5. Riwayat anak sebelumnya yang mendapat 
fototerapi
6. Selfalhematoma atau memar yang bermakna
7. ASI eksklusif dengan cara perawatan yang tidak 
baik
8. Ras asia timur
Faktor risiko 
minor1. Sebelum pulang, kadar bilirubin serum total 
atau bilirubin transkutaneus terletak pada zona 
risiko sedang,
2. Usia kehamilan 37-38 minggu
3. Sebelum pulang, bayi tampak kuning
4. Riwayat anak sebelumnya kuning
5. Bayi makrosomia dari ibu DM
6. Umur ibu ≥ 25 tahun
7. Jenis kelamin bayi laki-laki
Faktor yang 
mengurangi 
risiko1. Kadar bilirubin serum total atau bilirubin 
transkutaneus terletak pada zona risiko rendah
2. Umur kehamilan ≥ 41 minggu
3. Bayi mendapat susu formula penuh
4. Kulit hitam
5. Bayi dipulangkan setelah 72 jam kelahiran.
h. Evaluasi pasca Fototerapi: cek ulang bilirubin post fototerapi 
(Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia NOMOR 
HK.01.07/MENKES/240/2019 tentang Pedoman Nasional 
Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Hiperbilirubinemia)
25
25
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSAT2.6.4. Referensi
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.01.07/
MENKES/240/2019 tentang Pedoman Nasional Kedokteran 
Tata Laksana Hiperbilirubinemia.
2.7. Bayi Asfiksia
Tema pada bagian ini adalah mengenai diagnosis bayi asfiksia. 
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.01.07/
MENKES/214/2019 tentang Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran 
Tata Laksana Afiksia, bayi afiksia atau afiksia neonatorum adalah kegagalan 
bayi bernapas spontan dan teratur pada saat lahir atau beberapa saat 
setelah lahir yang ditandai dengan hipoksemia, hiperkarbia, dan asidosis 
(IDAI, 2004). Asfiksia dapat terjadi selama kehamilan, pada proses 
persalinan, atau sesaat segera setelah lahir. Beberapa faktor risiko yang 
diperkirakan meningkatkan risiko asfiksia meliputi faktor ibu (antepartum 
atau intrapartum) dan faktor janin (antenatal atau pascanatal).
Definisi asfiksia neonatorum dibuat berdasarkan gejala fisis, 
perubahan metabolik, serta gangguan fungsi organ yang terjadi akibat 
hipoksik-iskemik perinatal. Sebelumnya nilai Apgar sering kali digunakan 
untuk mendiagnosis asfiksia neonatorum, namun berbagai bukti 
menunjukkan bahwa nilai Apgar memiliki sensitivitas dan spesifisitas 
yang rendah sebagai penanda tunggal asfiksia. Berikut ini definisi asfiksia 
dari beberapa sumber.
a. World Health Organization (WHO)
Asfiksia neonatorum adalah kegagalan bernapas secara spontan 
dan teratur segera setelah lahir.
b. Standar pelayanan medis ilmu kesehatan anak, Ikatan Dokter Anak 
Indonesia (IDAI 2004)
Asfiksia neonatorum adalah kegagalan bayi bernapas spontan 
dan teratur pada saat lahir atau beberapa saat setelah lahir yang 
ditandai dengan hipoksemia, 
hiperkarbia, dan asidosis.
WHO melaporkan komplikasi 
intrapartum, termasuk asfiksia, 
sebagai penyebab tertinggi kedua 
kematian neonatus (23,9%) setelah 

26
26
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSATprematuritas dan berkontribusi sebagai 11% penyebab kematian balita di 
seluruh dunia. Di Asia Tenggara, asfiksia merupakan penyebab kematian 
tertinggi ketiga (23%) setelah infeksi neonatal (36%) dan prematuritas / 
bayi berat lahir rendah (BBLR) (27%). Survei Kesehatan Rumah Tangga 
(SKRT) 2001 di Indonesia turut melaporkan asfiksia sebagai 27% penyebab 
kematian bayi baru lahir. Selain itu, asfiksia juga berkaitan dengan 
morbiditas jangka panjang berupa palsi serebral, retardasi mental, dan 
gangguan belajar pada kurang lebih 1 juta bayi yang bertahan hidup. 
Berbagai morbiditas ini berkaitan dengan gangguan tumbuh kembang 
dan kualitas hidup yang buruk di kemudian hari.
Berdasarkan hasil analisis data laporan utilisasi reviu dalam 
Program Jaminan Kesehatan dari 2019-2023, terlihat tren pembiayaan 
kasus asfiksia yang semakin meningkat setiap tahunnya. Pembiayaan di 
Tahun 2023 pembiayaan bayi dengan asfiksia mencapai Rp2,02 Triliun 
dengan jumlah klaim sebanyak 308.317 kasus. Pembiayaan naik 64% jika 
dibandingkan dengan tahun 2019 (Rp1,23 triliun, 188.248 kasus).
2.7.1. Klasifikasi ICD
Kode ICD-10 yang berhubungan dengan diagnosis bayi 
asfiksia yaitu:
a. blocks ICD-10: P00 – P96 (Certain conditions originating in 
the perinatal period)
b. kode diagnosis: P21 (Birth asphyxia)
1) P21.0 Severe birth asphyxia
2) P21.1 Mild and moderate birth asphyxia 
3) P21.9 Birth asphyxia, unspecified
2.7.2. Permasalahan
a. Data sampling ditemukan perbedaan antar rekam medis/
resume medis dengan data klinis terkait kriteria bayi asfiksia 
berdasarkan PNPK tentang Tata Laksana Asfiksia, terdapat 
inkonsistensi penulisan rekam medis.
b. Tata kelola dan penegakan diagnosis bayi asfiksia tidak sesuai 
dengan PNPK tentang Tata Laksana Asfiksia
c. Penilaian Apgar Score pada bayi baru lahir yang tertera dalam 
berkas rekam medis tidak dilakukan oleh Tenaga Kesehatan 
27
27
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSATyang kompeten. Hampir semua berkas (>90%) dituliskan 
Apgar Score 5-6 dan tidak ada dokumentasi evaluasi Apgar 
Score dan tindakan ventilasi 11 (penambahan tidal volume) 
pada menit ke 10.
1) Bagaimana cara penegakan apgar score yang tepat?
2) Siapa tenaga medis atau tenaga kesehatan yang kompeten 
menegakkan diagnosis bayi asfiksia?
3) Apakah ada cara lain untuk menegakkan diagnosis bayi 
asfiksia yang lebih tepat?
4) Bagaimana tata laksana bayi asfiksia yang tepat dan 
bermutu?
2.7.3. Rekomendasi
2.7.3.1. Rekomendasi Medis
a. Kriteria penegakan diagnosis asfiksia
Apgar score < 5 pada menit ke 5 dan menit ke 10 
dan nilai SpO2 95% pada menit ke 5 dan menit ke 
10 dan menunjukan kelainan pada frekuensi  nadi 
dan nafas serta menunjukan ada upaya ventilasi 
tekanan positif (VTP) hingga 10 menit.
Jika masih ditemukan asfiksia setelah upaya VTP 
setelah 10 menit dilanjutkan suport ventilasi 
(ventilator).
Catatan:
Penggunaan oksimetri hanya pada faskes dengan 
sarana prasarana terbatas. Pada kondisi ideal 
menggunakan analisa gas darah.
b. Kriteria pemasangan CPAP pada bayi asfiksia
1) Downe score > 3 merupakan indikasi 
pemasangan CPAP.
2) CPAP dipastikan telah terpasang di menit ke-
10.
28
28
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSATTabel 11. Nilai Downe dan Interpretasinya
PemeriksaanSkor Downe
0 1 2
Laju Nafas <60 x/menit 60-80 x/menit >80 x/menit
Retraksi Tidak ada 
retraksiRetraksi 
ringanRetraksi berat
Sianosis Tidak ada 
sianosisSianosis 
hilang dengan 
pemberian O2Sianosis 
menetap 
walaupun 
diberi O2
Air Entry Udara 
masukPenurunan 
ringan udara 
masukTidak ada 
udara masuk
Merintih Tidak 
merintihDapat 
didengar 
dengan 
stetoskopDapat 
didengar 
tanpa alat 
bantu
Catatan:
1) Apgar score menit ke-10 sudah di atas 6 bukan 
termasuk kriteria asfiksia.
2) O2 nasal bukan termasuk penatalaksanaan khusus 
bayi asfiksia.
3) Penilaian Apgar dilakukan oleh petugas yang 
kompeten (idealnya DPJP penolong persalinan 
(Obgyn), Dokter Anestesi dan atau DPJP pediatri).
4) Pasien bayi baru lahir dengan asfiksia 
membutuhkan pelayanan rawat inap hingga 3 
minggu sehingga tidak dimungkinkan mendapat 
pelayanan rawat inap 1 hari dengan kondisi 
pulang sembuh.
2.7.3.2. Rekomendasi Manajerial
a. Fasilitas Kesehatan wajib memiliki Panduan 
Praktek Klinis yang sesuai dengan PNPK.
b. Penulisan rekam medik mengikuti kaidah 3C 
(correct, clear, complete).
c. Melakukan monitoring kelengkapan dan 
29
29
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSATketepatan (3C) rekam medis secara berkala.
d. Mengoptimalkan peran Tim Pencegahan 
Kecurangan JKN di Rumah Sakit dan Tim 
Pencegahan Kecurangan JKN Dinas Kabupaten/
Kota (monitoring, evaluasi, coaching, mentoring) 
sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 16 
Tahun 2019 Tentang Pencegahan dan Penanganan 
Kecurangan (Fraud) Serta Pengenaan Sanksi 
Administrasi Terhadap Kecurangan (Fraud) dalam 
Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan.
e. Administrasi klaim: berkas penagihan klaim bayi 
baru lahir asfiksia disertai kelengkapan sesuai 
rekomendasi yaitu tabel penilaian Apgar Score, 
penilaian Downe Score sebagai acuan perawatan 
dan pemasangan alat bantu nafas, lembar 
observasi (TTV, advis terapi DPJP, setting CPAP, 
alat bantu nafas yang digunakan, FiO2 dan laju 
volume O2 per menit), dan lembar resusitasi.
2.7.4. Referensi
a. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.01.07/
MENKES/214/2019 tentang Pedoman Nasional Pelayanan 
Kedokteran Tata Laksana Afiksia.
b. Buku Panduan Pelayanan Neonatal UKK Neonatologi PP 
IDAI Tahun 2018.
2.8. Bayi Hipoglikemia
Tema pada bagian ini adalah mengenai diagnosis bayi hipoglikemia. 
Berdasarkan Buku Panduan Pelayanan Neonatal UKK Neonatologi PP IDAI 
Tahun 2018, hipoglikemia pada neonatus merupakan kadar gula darah 
<47 mg/dl. Nilai gula darah tersebut adalah nilai gula darah dari sampel 
darah vena. Pada pengambilan sampel darah kapiler terdapat perbedaan 
10-18 mg/dl lebih tinggi. Pemeriksaan gula darah dilakukan pada usia 
2-4 jam setelah lahir karena diusia tersebut kadar hipoglikemia mencapai 
titik nadir. 
30
30
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSATDari data utilisasi program Jaminan Kesehatan, kasus bayi dengan 
hipoglikemia menunjukan tren yang selalu meningkat dari tahun 2019-
2023, dari Rp230 miliar di 2019, naik hingga Rp290 Miliar di 2022, dan 
Rp408 miliar di Tahun 2023. Pembiayaan di Tahun 2023 mengalami 
peningkatan sebesar 77% jika dibandingkan dengan biaya di Tahun 2019. 
Jumlah kasus mengalami peningkatan, dari 1.756 kasus di 2019 menjadi 
4.917 kasus di Tahun 2023.
2.8.1. Klasifikasi ICD
Kode ICD-10 yang berhubungan dengan diagnosis bayi 
hipoglikemia yaitu:
a. blocks ICD-10: P00 – P96 (Certain conditions originating in 
the perinatal period)
b. kode diagnosis: P70.4 Other neonatal hypoglycaemia
2.8.2. Permasalahan
Penentuan hipoglikemia pada bayi termasuk fisiologis 
atau patologis.
a. Bagaimana kriteria hipoglikemia fisiologis?
b. Bagaimana kriteria hipoglikemia patologis?
2.8.3. Rekomendasi
2.8.3.1. Rekomendasi Medis
a. Klasifikasi hipoglikemia neonatus adalah 
symptomatic dan asymptomatic.
b. Kondisi Hipoglikemia pada bayi ditentukan 
dengan adanya Nilai Gula Darah bayi <47 mg/
dL (pada darah vena) atau <50 mg/dL (pada 
kapiler) dan juga melihat tanda klinis seperti: 
berkeringat, kesulitan menyusu, merintih, tremor, 
hipotermia, iritabilitas, stupor/letargi, hipotonia, 
kejang, koma, apnea, takipnea, sianosis (jurnal 
NCBI “Neonatal Hypoglycemia ”).
31
31
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSATc. Kondisi hipoglikemia juga harus mencantumkan 
faktor risiko hipoglikemi ibu dan bayi. Bayi 
berisiko hipoglikemia (Buku Panduan Pelayanan 
Neonatal UKK Neonatologi PP IDAI Edısi Pertama 
Tahun 2018 Hal 635-636) adalah sebagai berikut.
1) Bayi dari ibu diabetes (IDM)
2) Bayi besar masa kehamilan (BMK)
3) Bayi kecil masa kehamilan (KMK)
4) Bayi kurang bulan dan lewat waktu
5) Bayi sakit atau stress (RDS, hipotermia)
6) Bayi puasa
7) Bayi dengan polisitemia
8) Bayi dengan eritroblastosis
9) Bayi dengan kelainan inborn error metabolism
10) Obat-obatan yang dikonsumsi ibu misal 
steroid, beta simpatomimetik, dan beta 
blocker. 
d. Kondisi Hipoglikemia: Ada faktor risiko, 
simtomatik, atau bisa disertai feeding problem, 
hipotermi, kelainan kongenital dan lain-lain.
e. Algoritma tata laksana hipoglikemia neonatal:
32
32
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSAT
Gambar 3. Alur Tata Laksana Hipoglikemia pada 
Neonatus
2.8.3.2. Rekomendasi Manajerial
Penagihan klaim bayi hipoglikemia harus 
memenuhi kriteria disertai tata laksana khusus sesuai 
dengan penyakitnya. 
2.8.4. Referensi
a. Buku Panduan Pelayanan Neonatal UKK Neonatologi PP 
IDAI Tahun 2018.
b. Abramowski, A., Ward, R., Hamdan, A.H., 2023, Neonatal 
Hypoglycemia, National Center for Biotechnology Information, 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537105/.
33
33
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSAT2.9. Sepsis
Tema pada bagian ini adalah mengenai diagnosis sepsis. Tatalaksana 
sepsis mengacu pada PNPK yang berlaku yaitu: 
1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/
Menkes/4722/2021 Tentang Pedoman Nasional Pelayanan 
Kedokteran Tata Laksana Sepsis Pada Anak. 
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/
MENKES/342/2017 Tentang Pedoman Nasional Pelayanan 
Kedokteran Tata Laksana Sepsis, yang dapat digunakan untuk tata 
laksana sepsis pada dewasa.
Sepsis merupakan respons sistemik pejamu terhadap infeksi, saat 
patogen atau toksin dilepaskan ke dalam sirkulasi darah sehingga terjadi 
aktivasi proses inflamasi. Berdasarkan hasil analisis data laporan utilisasi 
reviu dalam Program Jaminan Kesehatan, jumlah kasus sepsis baik anak 
maupun dewasa di rawat jalan dan rawat inap pada tahun 2023 sebesar 
109.362 kunjungan dengan biaya Rp2.040.842.768.960,00. Utilisasi ini 
meningkat dari tahun 2022 untuk pelayanan rawat jalan dan rawat inap 
sebanyak 104.746 kasus dengan biaya Rp1.608.702.078.960,00.
2.9.1. Klasifikasi ICD
Kode ICD-10 yang berhubungan dengan sepsis adalah: 
a. blocks ICD-10: A00 – B99 (Certain infectious and parasitic 
diseases) 
b. kode diagnosis:
1) A40 (Streptococcal sepsis)
2) A41 (Other sepsis)
2.9.2. Permasalahan
Belum jelasnya penegakan diagnosis dan tata laksana 
sepsis.
2.9.3. Rekomendasi
2.9.3.1. Rekomendasi Medis
a. Ketentuan penegakan diagnosis sepsis pada 
pasien anak : 
34
34
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSATDefinisi sepsis pada anak: Sepsis adalah disfungsi 
organ yang mengancam kehidupan (life-
threatening organ dysfunction) yang disebabkan 
oleh disregulasi sistem imun sebagai respons 
terhadap infeksi.
Kriteria klinis sepsis:
1) Diperlukan adanya bukti infeksi serta tanda-
tanda Systemic Inflammatory Response 
Syndrome (SIRS). Minimal harus ada dua dari 
empat tanda SIRS, yang meliputi: demam 
atau hipotermia, takikardia atau bradikardia 
(pada bayi), dan takipnea.
2) Disfungsi organ ditentukan menggunakan 
PELOD-2 (Pediatric Logistic Organ 
Dysfunction)  dengan skor ≥10 sebagai titik 
potong untuk diagnosis sepsis.
3) Pemeriksaan laboratorium seperti kultur 
darah, urine, feses, serta pemeriksaan 
pencitraan dilakukan untuk mencari fokus 
infeksi. Pemeriksaan serologi dan PCR dapat 
digunakan untuk mendeteksi patogen.
4) Setelah tanda SIRS teridentifikasi, perlu 
dicari tanda bahaya (warning signs) yang 
menunjukkan adanya risiko disfungsi organ. 
Jika tanda bahaya ditemukan dan skor 
PELOD-2 ≥10, maka diagnosis sepsis dapat 
ditegakkan.
b. Ketentuan penegakan diagnosis sepsis pada 
dewasa mengikuti pedoman yang dirumuskan 
oleh European Society of Intensive Care Medicine  
dan Society of Critical Care Medicine  (SCCM).
Diagnosis sepsis berdasarkan pada disfungsi 
organ yang disebabkan oleh infeksi. Penilaian 
dilakukan menggunakan sistem Sequential Organ 
Failure Assessment (SOFA), di mana peningkatan 
akut sebesar dua poin atau lebih dalam nilai SOFA 
35
35
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSATmenjadi indikator utama adanya sepsis.
Sistem SOFA mengevaluasi enam organ tubuh: 
sistem respirasi, koagulasi, fungsi hati, fungsi 
kardiovaskular, fungsi ginjal, dan sistem saraf 
pusat. Peningkatan skor SOFA sebesar 2 atau 
lebih menunjukkan adanya disfungsi organ yang 
signifikan dan merupakan kriteria diagnosis 
sepsis.
Kriteria Quick SOFA (qSOFA):
Untuk penapisan cepat pada pasien dengan 
dugaan sepsis, digunakan kriteria qSOFA yang 
lebih sederhana dan praktis. Kriteria ini mencakup:
1) Laju napas ≥ 22 napas per menit.
2) Perubahan status mental (penurunan 
kesadaran atau kebingungan).
3) Tekanan darah sistolik ≤100 mmHg.
Hasil kultur darah yang biasanya digunakan 
untuk mengidentifikasi infeksi sering kali hanya 
menunjukkan hasil positif pada 30-50% kasus. 
Oleh karena itu, penting dilakukan penilaian klinis 
dengan SOFA atau qSOFA untuk mengidentifikasi 
sepsis, terutama pada pasien dengan kondisi 
penyerta seperti diabetes, penyakit ginjal kronis, 
atau imunokompromais.
Dengan menggunakan kriteria SOFA dan 
qSOFA, diagnosis sepsis dapat ditegakkan 
secara lebih cepat dan akurat, memungkinkan 
penanganan yang lebih awal dan efektif.
c. Hasil penilaian Sequential Organ Failure 
Assessment (SOFA) Score untuk pasien dewasa dan 
Pediatric Logistic Organ Dysfunction-2 (PELOD-2) 
Score untuk pasien anak-anak wajib dilengkapi 
dalam resume medis pasien (pemeriksaan 
penunjang dalam SOFA Score atau PELOD-2 Score 
ditulis dalam lembar resume medis termasuk nilai 
skornya).
36
36
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSATd. Kriteria sepsis:
Harus terdapat minimal 2 tanda Systemic 
Inflammatory Response Syndrome (SIRS), antara 
lain : 
1) Temperatur >38,5oC atau <36oC
2) Denyut jantung >90x/menit
3) Frekuensi pernafasan >20x/menit atau 
PaCO2<32 mmHg (Pada pemeriksaan AGD)
4) Terdapat respons tubuh terhadap fokus 
infeksi, peradangan, dan stres dengan hasil 
laboratorium menunjukkan leukositosis dan 
wajib melampirkan bukti kultur darah dengan 
hasil bakterimia. Apabila diagnosis sepsis 
ditegakkan maka harus diikuti dengan tata 
laksana sepsis. Terapi antibiotik spektrum 
luas perlu diberikan segera setelah diagnosis 
sepsis ditegakkan dengan menggunakan 
strategi deeskalasi yaitu dimulai dengan 
pemberian antibiotik empiris kemudian 
disesuaikan atau dihentikan sesuai dengan 
respon klinis dan atau hasil kultur, sesuai 
dengan Keputusan Menteri Kesehatan 
Nomor HK.01.07/MENKES/342/2017 tentang 
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran 
Tata Laksana Sepsis, “antibiotik spektrum 
luas untuk terapi empiris adalah golongan 
karbapenem, sefalosporin generasi 4, 
piperacilin tazobactam”.
2.9.3.2. Rekomendasi Manajerial
a. Dalam menegakkan diagnosis sepsis harus 
berdasarkan Standar Prosedur Operasional 
(SPO) Rumah Sakit (Panduan Praktik Klinis, 
Clinical Pathway, Pedoman) sesuai dengan 
rekomendasi dari penegakan diagnosis Sepsis 
37
37
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSAT(Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/
MENKES/342/2017 tentang Pedoman Nasional 
Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Sepsis).
b. Optimalisasi dan advokasi manajemen RS dalam 
hal rujukan parsial pemeriksaan kultur kuman/ 
bakteri di RS.
2.9.4. Referensi
a. Keputusan Menteri Keseharan RI Nomor HK.01.07/
Menkes/342/2017 tentang Pedoman Nasional Pelayanan 
Kedokteran Tata Laksana Sepsis.
b. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 
HK.01.07/Menkes/4722/2021 Tentang Pedoman Nasional 
Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Sepsis Pada Anak.
c. Buku Panduan Pelayanan Neonatal UKK Neonatologi PP 
IDAI Tahun 2018.
2.10. Demam Tifoid/ Typhoid Fever
Tema pada bagian ini adalah mengenai diagnosis demam tifoid. 
Berdasarkan WHO, Typhoid fever atau demam tifoid adalah infeksi yang 
mengancam jiwa yang disebabkan oleh bakteri Salmonella typhi. Bakteri 
Salmonella typhi yang tertelan akan berkembang biak dan menyebar 
ke aliran darah. Adanya urbanisasi dan perubahan iklim berpotensi 
untuk meningkatkan beban penyakit dari demam tifoid secara global, 
serta meningkatnya resistensi terhadap pengobatan antibiotik juga 
menyebabkan demam tifoid lebih mudah menyebar pada masyarakat 
yang tidak memiliki akses terhadap air minum yang bersih atau sanitasi 
yang memadai. Demam tifoid biasanya disebabkan oleh makanan dan air 
yang mengandung bakteri dan tersebar, sehingga kontak dekat dengan 
orang yang membawa bakteri Salmonella typhii juga dapat menyebabkan 
demam tifoid. Gejala dari demam tifoid meliputi demam tinggi, sakit 
kepala, sakit perut, serta sembelit atau diare.
Penyakit  demam tifoid di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat 
Lanjut (FKRTL) terutama sebagai diagnosis sekunder di rawat inap terus 
meningkat dari tahun 2019 sampai dengan 2023. Data utilisasi program 
Jaminan Kesehatan menunjukkan jumlah kasus demam tifoid sebagai 
38
38
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSATdiagnosis sekunder di rawat inap pada tahun 2023 sebesar 43.225 kasus 
dengan biaya Rp247.952.060.845,00.
2.10.1. Klasifikasi ICD
ICD yang berhubungan dengan diagnosis demam tifoid yaitu:
a. blocks ICD-10: A00-B99 (Certain Infectious and Parasitic 
Diseases)
b. kode diagnosis: A01 (Typhoid and Paratyphoid Fevers)
2.10.2. Permasalahan
a. Terdapat penambahan diagnosis sekunder 
b. Penegakan diagnosis tifoid tidak melalui pemeriksaan 
widal ulangan
2.10.3. Rekomendasi
a. Dalam penegakan diagnosis demam tifoid perlu dilakukan 
pemeriksaan Kultur Salmonella (gold standard) atau 
pemeriksaan serologi (Tubex atau Enzyme Immunoassay 
Test) (Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/
MENKES/1186/2022 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi 
Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama). 
Apabila Fasilitas Kesehatan tidak dapat melakukan 
pemeriksaan kultur atau serologi karena keterbatasan 
sarana, maka dapat dilakukan pemeriksaan widal secara 
serial agar menghindari false positive.  
b. Mengacu pada PPK Nasional tersebut, interpretasi hasil 
positif bila titer aglutinin O minimal 1/320 atau terdapat 
kenaikan titer hingga 4 kali lipat pada pemeriksaan ulang 
dengan interval 5 – 7 hari. 
c. Apabila tidak dilakukan pemeriksaan Widal Serial maka 
penegakan diagnosis demam tifoid tidak dapat diterima.
2.10.4. Referensi
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/
MENKES/1186/2022 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter 
di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
39
39
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSAT2.11. Demam Berdarah Dengue (DBD)
Tema pada bagian ini adalah mengenai diagnosis demam  
berdarah dengue (DBD). Infeksi dengue merupakan sekelompok penyakit 
yang disebabkan oleh virus dengue pada manusia, salah satunya 
adalah demam berdarah dengue (DBD). DBD ditandai dengan demam 
mendadak tinggi disertai tanda dan gejala yang mirip dengan demam 
dengue fase akut. Infeksi dengue adalah penyakit infeksi virus akut yang 
disebabkan oleh virus dengue yang ditandai demam 2–7 hari disertai 
dengan manifestasi perdarahan, penurunan trombosit (trombositopenia),  
adanya hemokonsentrasi yang ditandai kebocoran plasma (peningkatan 
hematokrit, asites, efusi pleura, hipoalbuminemia). Infeksi dengue dapat 
disertai gejala-gejala tidak khas seperti nyeri kepala, nyeri otot dan tulang, 
ruam kulit atau nyeri belakang bola mata. Angka morbiditas DBD masih 
berfluktuasi dan dipengaruhi oleh curah hujan, perilaku masyarakat, 
perubahan iklim, dan mobilitas penduduk yang tinggi. Intensitas curah 
hujan yang tinggi akan mengakibatkan bertambahnya genangan air 
sebagai tempat perindukan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus 
yang merupakan vektor penular DBD.
Banyaknya kasus penambahan kode penyakit  demam berdarah 
dengue di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL) sebagai 
diagnosis sekunder di rawat inap meningkatkan severity level CBG. Data 
utilisasi program Jaminan Kesehatan menunjukkan jumlah kasus demam 
berdarah dengue sebagai diagnosis sekunder di rawat inap pada tahun 
2023 sebesar 24.595 kasus dengan biaya Rp143.311.736.355,00.
2.11.1. Klasifikasi ICD
ICD yang berhubungan dengan diagnosis DBD  yaitu:
a. blocks ICD-10: A00-B99 (Certain Infectious and Parasitic 
Diseases)
b. kode diagnosis: A91 (Dengue Haemorrhagic Fever)
2.11.2. Permasalahan
a. Terdapat penambahan diagnosis sekunder DBD.
b. Penegakan diagnosis DBD tidak menggunakan 
pemeriksaan darah lengkap serial.
40
40
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSAT2.11.3. Rekomendasi
a. Pemeriksaan penunjang berupa hasil laboratorium untuk 
darah lengkap atau darah rutin terutama hematokrit dan 
trombosit perlu dilakukan secara serial sesuai dengan 
PNPK Tatalaksana Infeksi Dengue Anak dan Remaja (KMK 
Nomor HK.01/Menkes/4636/2021), pemeriksaan serial, 
atau berulang pada pasien DBD dilakukan untuk evaluasi 
efektivitas terapi pada pasien selama perawatan.
b. Penentuan diagnosis demam berdarah dengue (DBD) 
dengan demam dengue (DD) dibedakan dari adanya 
kebocoran plasma yang terjadi yaitu nilai hematokrit 
yang naik >20% dari nilai normal. Diagnosis DBD dapat 
ditegakkan jika ditemukan kondisi demam dengue disertai 
nilai hematokrit naik.
c. Berdasarkan kriteria WHO 2011 diagnosis DBD ditegakkan 
bila semua hal dibawah ini terpenuhi:
1) Demam mendadak tinggi dengan selama 2-7 hari;
2) Manifestasi perdarahan dapat berupa salah satu dari 
gejala berikut: tes torniket positif, petekie, ekimosis 
atau purpura, atau perdarahan dari mukosa, saluran 
pencernaan, tempat injeksi, atau perdarahan dari 
tempat lain;
3) Trombosit ≤100.000 sel/mm³; dan
4) Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage 
(kebocoran plasma) sebagai berikut:
a) Peningkatan hematokrit / hemokonsentrasi ≥20% 
dibandingkan standar sesuai dengan umur dan 
jenis kelamin;
b) Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat 
terapi cairan, dibandingkan dengan nilai 
hematokrit sebelumya; dan/atau
c) Tanda kebocoran plasma seperti efusi pleura, 
asites atau hipoproteinemia/ hipoalbuminemia.
Perbedaan utama antara DD dan DBD adalah 
terjadinya kebocoran plasma pada DBD sedangkan pada 
DD tidak. Berikut penatalaksanaan tersangka demam 
41
41
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSATdengue atau demam dengue (Keputusan Menteri 
Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/9845/2020 tentang 
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana 
Infeksi Dengue pada Dewasa)
Gambar 4. Alur Tata Laksana Infeksi Dengue pada 
Dewasa
Berdasarkan sumber dari WHO, dengue guidelines 
for diagnosis, treatment and control, 2009, dengan 
modifikasi, berikut diagram/ alur tata laksana infeksi 
dengue (Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/
MENKES/4636/2021 tentang Pedoman Nasional Pelayanan 
Kedokteran Tata Laksana Infeksi Dengue Anak dan Remaja).
42
42
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSAT
Gambar 5. Alur Tata Laksana Dengue pada Anak dan 
Remaja
2.11.4. Referensi
a. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/
MENKES/9845/2020 tentang Pedoman Nasional Pelayanan 
Kedokteran Tata Laksana Infeksi Dengue pada Dewasa.
b. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/
MENKES/4636/2021 tentang Pedoman Nasional Pelayanan 
Kedokteran Tata Laksana Infeksi Dengue Anak dan Remaja.
c. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/
MENKES/1186/2022 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi 
Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
2.12. Katarak – Fakoemulsifikasi
Tema pada bagian ini adalah mengenai prosedur operasi katarak 
dengan menggunakan mesin Fakoemulsifikasi (Phacoemulsification). 
Berdasarkan Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana 
43
43
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSATKatarak pada Dewasa Nomor HK.01.07/MENKES/557/2018, operasi 
fakoemulsifikasi adalah tindakan menghancurkan lensa mata menjadi 
bentuk yang lebih lunak, sehingga mudah dikeluarkan melalui luka yang 
lebih kecil (2-3 mm) menggunakan getaran kristal piezzo electric dengan 
frekuensi ultrasound pada phaco handpiece untuk menghancurkan 
katarak. Teknik fakoemulsifikasi memiliki kelebihan berupa insisi yang 
lebih kecil dan akan pulih dengan sendirinya. 
Berdasarkan data utilisasi program Jaminan Kesehatan, jumlah 
kasus tindakan fakoemulsifikasi pada tahun 2023 sebesar 579.380 
kasus dengan biaya Rp4.182.978.063.839,00. Utilisasi ini meningkat 
dari Tahun 2022 yaitu sebesar 461.583 kasus dengan biaya sebesar 
Rp3.308.057.884.272,00.
2.12.1. Klasifikasi ICD
Koding dari prosedur fakoemulsifikasi dan top up adalah 
13.41 Phacoemulsification and aspiration of cataract.
2.12.2. Permasalahan
Pengajuan dari prosedur fakoemulsifikasi belum sesuai 
dengan ketentuan.
2.12.3. Rekomendasi
2.12.3.1. Rekomendasi Medis
a. Pemeriksaan visus disertai dilatasi pupil lalu 
dilakukan grading sebagai acuan pelayanan 
pelayanan sesuai PNPK.
b. Untuk visus tidak lazim dengan 0,33 sehingga 
dengan 1 digit 6/18.
c. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) 
memeriksa standar untuk kasus mata dengan 
menggunakan alat snellen chart, trial lense, dan 
pin hole. 
d. Pada kasus katarak pemeriksaan dilakukan di 
FKTP jika hasil snellen chart baik yaitu visus > 6/18 
tidak perlu dirujuk, lalu pasien diminta kontrol 3 
bulan.
44
44
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSATe. Sterilisasi alat wajib dilakukan sesuai dengan 
panduan pencegahan dan pengendalian penyakit.
2.12.3.2. Rekomendasi Manajerial
a. Tindakan fakoemulsifikasi sesuai dengan 
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran 
tentang Katarak pada Dewasa.
b. Rumah Sakit memastikan kepatuhan terhadap 
mutu pelayanan tindakan fakoemulsifikasi, 
pengaturan manajemen waktu dan jumlah   
tindakan fakoemulsifikasi.
c. Rumah sakit melakukan monitoring dan evaluasi 
mutu bersama dengan Komite Mutu, Komite 
Medik, Tim Kendali Mutu Kendali Biaya, Tim Anti 
Fraud.
2.12.4. Referensi
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/
MENKES/557/2018 Tentang Pedoman Nasional Pelayanan 
Kedokteran Tata Laksana Katarak pada Dewasa.
2.13. Ventilator
Tema pada bagian ini adalah mengenai prosedur ventilator atau 
ventilasi mekanis. Ventilasi mekanis adalah suatu alat bantu mekanis yang 
berfungsi memberikan bantuan napas pasien dengan cara memberikan 
tekanan udara positif pada paru. Alat ini digunakan untuk membantu 
atau menggantikan sistem respirasi pada pasien kritis yang mengalami 
kondisi gagal napas. 
Ventilasi mekanis dilakukan untuk mempertahankan kehidupan 
dalam kondisi akut atau darurat, terutama pada pasien dengan gangguan 
saluran napas, gangguan oksigenisasi dan ventilasi, atau gangguan 
oksigenisasi.
2.13.1. Klasifikasi ICD
Nama prosedur untuk ventilator adalah 96.7 (Other 
continuous invasive mechanical ventilation), dengan rincian:
45
45
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSATa. 96.70 Continuous invasive mechanical ventilation of 
unspecified duration Invasive mechanical ventilation NOS
b. 96.71 Continuous invasive mechanical ventilation for less 
than 96 consecutive hours 
c. 96.72 Continuous invasive mechanical ventilation for 96 
consecutive hours or more
2.13.2. Permasalahan
a. Keterlambatan diagnostik gagal nafas sehingga 
pemasangan ventilator tidak lagi adekuat (no medical 
value).
b. Late action untuk melakukan penanganan pasien kritis di 
ruang rawat inap disebabkan pengelolaan Code Blue di 
suatu RS tidak berjalan.
c. Indikasi pemasangan ventilator belum tergambar secara 
spesifik, contoh terdapat pemeriksaan AGD (analisis gas 
darah) yang baru dilakukan setelah dipasang ventilator 
(intubasi pukul 13.30; AGD pukul 18.44).
d. Waktu dan kondisi pengambilan sampel untuk pemeriksaan 
laboratorium (termasuk AGD) belum jelas (waktu 
pengambilan dan waktu keluar hasil). 
e. Adanya inkonsistensi antara hasil penilaian triase 
diantaranya nilai GCS 5 namun nilai skala nyeri 8, pada 
pencatatan EWS (early warning system) terlihat pencatatan 
yang tidak konsisten.
f. Monitoring ventilator belum lengkap. Pada lembar 
catatan pemeriksaan pasien di ICU tidak tergambarkan/
tidak terlihat kondisi hemodinamik, terapi, dan kondisi 
pasien secara kontinu, yang terlihat hanya catatan modus 
ventilator yang relatif sama settingannya (PEEP/ positive 
end expiratory pressure, FiO2/ PO2, SIMV).
g. Source control sebagai penyebab penyakit belum 
terintegrasi dengan tindakan yang dilakukan, contoh:
1) Pasien datang dengan CKD (chronic kidney disease) 
stage V, asidosis metabolik dan edema paru dilakukan 
intubasi namun tidak terlihat penanganan untuk 
46
46
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSATmengatasi CKD-nya seperti HD, pemberian diuretik, 
koreksi elektrolit, atau lainnya.
2) Pasien dengan pendarahan intracranial  tidak dilakukan 
operasi segera.
3) Pemasangan CVC (central venous catheter) pada 
kasus asidosis tidak segera dilakukan, seharusnya bisa 
dilakukan bersamaan/ satu paket dengan intubasi.
h. Penagihan pembiayaan ventilator >96jam yang secara 
kondisi klinis pasien secara indikasi medis hanya 
membutuhkan ventilator support <96 jam.
i. Tingginya angka kematian di ICU dengan LOS 1-2 hari 
dengan penggunaan ventilator (pada RS sampel > 95% 
kasus meninggal dunia LOS 1-2 hari dengan penggunaan 
ventilator), sedangkan ditemukan audit kematian tidak 
dilaporkan secara rutin ke Dinas Kesehatan.
j. SDM pelaksana dan sarana prasarana belum ideal 
k. Penyebab kematian tidak tertulis lengkap pada surat 
kematian maupun resume medis.
2.13.3. Rekomendasi
2.13.3.1. Rekomendasi Medis
a. Indikasi (Peringkat bukti IV, derajat rekomendasi 
C) penggunaan ventilasi mekanis berdasarkan 
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata 
Laksana Anestesiologi dan Terapi Intensif Nomor 
HK.01.07/MENKES/1541/2022, terdiri dari:
1) Gagal napas (Peringkat bukti Ic, derajat 
rekomendasi A)
a) Apnea/henti napas 
b) Inadekuat ventilasi, ditandai dengan 
Hipoventilasi (RR <10x/menit atau >28x/
menit dan pengembangan dada tidak 
adekuat (volume tidal kurang dari normal).
c) Inadekuat oksigenasi, ditandai dengan 
Hipoksemia, SpO2 <90%, dan/atau pO2 
<60 mmHg, dan/atau P/F ratio <300, 
47
47
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSATdisertai tanda klinis distres nafas dan 
retraksi dinding dada serta gangguan 
kesadaran.
2) Insufisiensi kardiak/syok
3) Disfungsi neurologis
4) Hipoventilasi sentral/ frequent apnea
5) Penurunan kesadaran/ GCS ≤ 8
6) Ketidakmampuan mempertahankan jalan 
napas (Peringkat bukti Ic, derajat rekomendasi 
A)
b. Kriteria indikasi pemasangan ventilator harus jelas 
sesuai indikasi medis dan harus tergambar dalam 
catatan medis. Contoh: Hasil pemeriksaan klinis 
distres nafas/ gagal nafas, harus ditulis lengkap di 
rekam medik antara lain RR, SpO2, FiO2, retraksi 
dinding dada, dan lain-lain.
c. Pemeriksaan AGD sebaiknya dilakukan sebelum 
intubasi/ pemasangan ventilator dan harus 
dievaluasi setelah intubasi/ pemasangan 
ventilator.
d. Harus dipastikan keterkaitan antara anamnesa, 
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang (Lab./
Rontgen/lain-lain sesuai indikasi medis), termasuk 
indikasi pemasangan ventilator dan perawatan di 
ruang ICU berdasarkan hasil-hasil pemeriksaan 
tersebut yang tercatat dan lengkap.
e. Harus dipastikan Standar Prosedur Operasional 
(SPO) dalam penanganan source control sesuai 
dengan diagnosis utama pasien. Apabila indikasi 
pemasangan ventilator atau intubasi bukan 
karena gagal nafas primer (contoh pneumonia, 
Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), maka 
diagnosis utama harus dituliskan dengan jelas. 
Contoh: pasien perlu intubasi karena syok sepsis 
akibat peritonitis generalisata, intubasi karena 
asidosis berat akibat Ketoasidosis Diabetik (KAD). 
48
48
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSATPada kondisi tersebut diperlukan tindakan segera 
dalam penyelamatan pasien untuk memastikan 
penanganan emergensi sesuai kondisi penyakit 
utama pasien untuk memastikan proses respirasi 
optimal sehingga dilakukan tindakan intubasi 
terlebih dahulu, maka pasca tindakan tersebut 
penyebab utama gangguan napas karena 
gangguan metabolik harus dikoreksi sesuai 
ketentuan (PNPK/PPK/dan lainnya). 
f. Monitoring ventilator harus lengkap termasuk 
mencantumkan Mode Ventilator. Monitoring 
pasien dengan ventilator dalam CPPT/lembar 
monitoring pasien ICU (termasuk PEEP, FiO2, 
SIMV, dll) harus lengkap tercatat sehingga 
menggambarkan kondisi perkembangan pasien 
yang sebenarnya.
2.13.3.2. Rekomendasi Manajerial
a. Pencatatan waktu tindakan dan pengambilan 
darah agar dilakukan secara detil.
b. Pencatatan hasil triase, EWS, skala nyeri, dan 
pemantauan lainnya dilakukan real time sesuai 
dengan kondisi pasien.
c. Standar Prosedur Operasional (SPO) atau 
Panduan Praktik Klinik RS dibuat atau direviu 
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
d. RS memastikan ketersediaan tim code blue untuk 
penanganan di ICU.
e. Manajemen Rumah Sakit memastikan kompetensi  
perawat dan dokter ICU serta peningkatan 
kompetensi secara berkala.
f. Pencatatan penyebab kematian pasien pada surat 
kematian tertuang dalam rekam medik.
g. Laporan dan audit kematian harus secara rutin 
dilakukan serta dievaluasi oleh Tim Komite Mutu, 
49
49
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSATKomite Medik, Casemix, Tim Kendali Mutu Kendali 
Biaya maupun Tim Anti Fraud dan disampaikan 
ke Dinas Kesehatan.
h. Manajemen Rumah Sakit memastikan ICU 
memiliki sistem manajemen terbaik (Closed 
System).
i. Rumah Sakit harus memastikan kelengkapan 
pengisian rekam medik (termasuk waktu 
pemasangan dan pelepasan intubasi) dan 
melaksanakan rekam medik elektronik sesuai 
dengan ketentuan yang berlaku.
j. Harus dipastikan kompetensi SDM dan rasio SDM 
yang bertugas di RS sesuai dengan ketentuan 
yang berlaku, tidak terbatas di ruang IGD dan 
ICU termasuk di ruang perawatan. Kompetensi 
SDM dan rasio SDM yang tidak sesuai akan 
menurunkan mutu layanan
k. Manajemen Rumah Sakit memastikan 
ketersediaan sertifikasi perawat dan dokter ICU 
serta peningkatan kompetensi secara berkala.
l. Manajemen Rumah Sakit memastikan pemenuhan 
sumber daya manusia dan sarana prasarana sesuai 
standar ketentuan yang berlaku. Pemenuhan 
kriteria ruang perawatan berdasarkan Peraturan 
Menteri kesehatan Nomor 40 tahun 2022 tentang 
Persyaratan Teknis Bangunan, Prasarana, dan 
Peralatan Kesehatan Rumah Sakit.
2.13.4. Referensi
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/
MENKES/1541/2022 tentang Pedoman Nasional Pelayanan 
Kedokteran Tata Laksana Anestesiologi dan Terapi Intensif.
50
50
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSAT2.14. Percutaneous Coronary Intervention  (PCI) pada Penyakit Sindroma 
Koroner Kronik
Tema pada bagian ini adalah mengenai prosedur percutaneous 
coronary intervention (PCI). Intervensi Koroner Perkutan (IKP) atau dikenal 
dengan Percutaneous Coronary Intervention (PCI) merupakan prosedur 
invasif non-bedah dengan tujuan meringankan penyempitan atau oklusi 
arteri koroner dan meningkatkan suplai darah ke jaringan iskemik. Sebagai 
panduan untuk pemilihan strategi revaskularisasi pada penyakit jantung 
koroner disarankan untuk menggunakan skor SYNTAX. Skor SYNTAX  
(Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and 
Cardiac Surgery) adalah sistem penghitungan yang dikembangkan dalam 
studi SYNTAX untuk menilai kompleksitas anatomi dari penyakit jantung 
koroner pada pasien dengan lesi arteri Left Main (LM) atau lesi ketiga 
pembuluh darah koroner (Three vessel disease/TVD). 
Berdasarkan data utilisasi pada program Jaminan Kesehtaan Nasional, 
jumlah kasus tindakan PCI pada Tahun 2023 sebesar 55.703 kasus dengan 
biaya Rp2.182.135.114.503,00. Utilisasi ini meningkat dari Tahun 2022 yaitu 
sebesar 43.062 kasus dengan biaya sebesar Rp1.617.260.728.600,00.
2.14.1. Klasifikasi ICD
Nama prosedur ICD dari PCI adalah 36.07 Insertion of drug-
eluting coronary artery stent(s), 00.66 Percutaneous transluminal 
coronary angioplasty [PTCA] or coronary atherectomy.
2.14.2. Permasalahan 1
Terdapat tindakan angiografi dan pemasangan stent tanpa 
alasan yang belum jelas dasarnya. Terdapat pula kasus tidak 
tercatat alasan dilakukannya tindakan pemasangan stent 3 (tiga) 
kali berturut-turut dalam kurun waktu 1-1,5 bulan.
2.14.3. Rekomendasi 1
2.14.3.1. Rekomendasi Medis
a. Indikasi Angiografi Koroner Perkutan (AKP) atau 
dikenal dengan Coronary Angiography (CAG) bila 
memenuhi salah satu kriteria di bawah ini:
1) Pasien yang direncanakan operasi jantung 
51
51
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSATterbuka dengan usia  > 40 tahun.
2) Pasien angina tipikal yang masih bergejala 
walaupun sudah mendapatkan terapi > 2 obat 
anti angina selama 1 bulan, dan pemeriksaan 
non invasif dengan hasil yang memenuhi 
salah satu kriteria stratifikasi risiko sedang 
atau risiko tinggi.
3) Pasien angina tipikal yang masih bergejala 
walaupun sudah mendapatkan terapi > 2 obat 
anti angina selama 1 bulan dengan hasil in-
konklusif (tidak dapat disimpulkan) pada 
minimal 2 (dua) pemeriksaan non invasif yang 
berbeda.
52
52
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSATb. Kriteria-kriteria pemeriksaan non-invasif 
mengacu pada tabel berikut:
Tabel 12. Stratifikasi Risiko Hasil Pemeriksaan Non-
Invasif
Risiko Tinggi (Kematian atau Infark Miokard 
Per Tahun >3%)
1. Disfungsi ventrikel kiri berat saat istirahat (LVEF 
<35%) dengan angina tipikal.
2. Perubahan gambaran EKG pada uji beban 
berupa: depresi segmen ST >2mm pada beban 
kerja rendah atau bertahan hingga fase istirahat, 
elevasi segmen ST, atau aritmia maligna berupa 
ventrikular takikardi (VT) atau ventrikel fibrilasi 
(VF).
3. Uji beban latihan: Duke Treadmill Score 
<-11(risiko tinggi).
4. Uji beban pada ekokardiografi/MRI/CT/nuklir 
SPECT/PET: iskemia ≥10% dari miokardium 
ventrikel kiri (kategori iskemia sedang-berat). 
- Ekokardiografi/MRI: ≥3 dari 16 segmen 
dengan hipokinesia/akinesia terinduksi 
oleh uji beban dobutamin/latihan
- MRI/CT: ≥2 dari 16 segmen (atau 4 dari 
32 subsegmen) dengan defek perfusi 
terinduksi oleh uji beban vasodilator 
- Nuklir perfusi miokardium (SPECT atau 
PET): iskemia terinduksi uji beban ≥10% 
5. CT koroner: stenosis ≥70% pada proksimal 
ketiga pembuluh darah, atau proximal LAD, 
atau stenosis ≥50% pada LM.
6. CTFFR ≤0.75.
53
53
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSATRisiko Sedang (Kematian atau Infark Miokard 
Per Tahun 1-3%)
1. Disfungsi ventrikel kiri berat saat istirahat (LVEF 
35-49%) dengan angina tipikal.
2. Perubahan gambaran EKG pada uji beban 
berupa depresi segment ST ≥1mm yang 
disertai terinduksinya gejala.
3. Uji beban latihan: Duke Treadmill Score 4 
sampai dengan -10 (risiko sedang).
4. Uji beban pada ekokardiografi/MRI/CT/nuklir 
SPECT/PET: iskemia 5 sampai dengan <10% 
dari miokardium ventrikel kiri (kategori iskemia 
ringan). 
- Ekokardiografi/MRI: 1-2 dari 16 segmen 
dengan hipokinesia/akinesia terinduksi 
oleh uji beban dobutamin/latihan
- MRI/CT: 1-2 dari 16 segmen (atau 2-3 
dari 32 subsegmen) dengan defek perfusi 
terinduksi oleh uji beban vasodilator 
- Nuklir perfusi miokardium (SPECT atau 
PET): iskemia terinduksi uji beban 5 - <10% 
5. CT koroner: stenosis ≥50% pada pembuluh 
besar namun tidak tergolong kategori risiko 
tinggi CT.
6. CT FFR 0,76 – 0,8.
54
54
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSATRisiko Rendah (Kematian atau Infark Miokard 
Per Tahun 1-3%)
1. Uji beban EKG: Duke Treadmill Score >5 
(risiko rendah) atau tidak adanya perubahan 
segmen ST baru maupun gejala nyeri dada saat 
mencapai level latihan maksimal. 
2. Uji beban pada ekokardiografi/MRI/CT/
nuklirSPECT/PET: iskemia <5% dari miokardium 
ventrikel kiri (kategori iskemia minimal).
3. CT koroner: normal coroner atau stenosis 
<50%.
c. Berikut obat-obat anti angina dimaksud:
1) Penyekat beta: bisoprolol, carvedilol, nebivolol, 
metoprolol, atenolol;
2) Penyekat kalsium: amlodipine, nifedipine, 
lercanidipine, felodipine, nimodipine ;
3) Non Dihidropiridin penyekat kalsium: verapamil, 
diltiazem;
4) Long acting nitrat;
5) Ivabradine;
6) Trimetazidine;
7) Ranolazine; dan
8) Nicorandil.
d. Indikasi Intervensi Koroner Perkutan bila memenuhi 
salah satu kriteria di bawah ini:
1) Three vessel disease (3 VD) dengan skor SYNTAX 
≤ 22.
2) Pasien lesi kompleks yang risiko tinggi dilakukan 
CABG seperti: Society of Thoracic Surgery (STS) 
score >4, usia >85 tahun, gangguan paru/ginjal/
hati tahap lanjut.
3) Stenosis koroner yang signifikan (≥90%) yang 
dilihat dari hasil AKP.
55
55
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSAT4) Stenosis koroner 50%-90% dengan FFR <0,8 
(atau dengan pemeriksaan setara dengan hasil 
signifikan, misalnya QFR/iFR/DFR).
5) Stenosis ≥70% di pembuluh non-LM dengan 
stratifikasi risiko sedang atau risiko tinggi 
pada pemeriksaan non-invasif.
6) Stenosis ≥70% yang melibatkan proksimal LAD 
dengan skor SYNTAX rendah (0-22) atau skor 
SYNTAX sedang (23-32). 
7) Stenosis ≥70% pada tiga arteri koroner (3VD) 
pada pasien dengan skor SYNTAX rendah (0-22).
8) Stenosis ≥50% pada LM dengan skor SYNTAX 
rendah (0-22) atau skor SYNTAX sedang (23-32). 
9) Stenosis ≥50% pada 2 pembuluh darah (2VD) 
atau 3 pembuluh darah (3VD) dengan stratifikasi 
risiko tinggi pada pemeriksaan non-invasif.
10) Stenosis ≥50% disertai penurunan fungsi 
jantung (LVEF ≤35%), dengan stratifikasi risiko 
tinggi pada pemeriksaan non-invasif.
11) Stenosis ≥50% disertai penurunan fungsi 
jantung (LVEF ≤35%), dengan tanda viabilitas 
miokardium berdasarkan pencitraan kardiak 
(ekokardiografi/MRI/CT/nuklir).
12) Total oklusi dengan stratifikasi risiko tinggi pada 
pemeriksaan non-invasif.
13) Total oklusi dengan tanda viabilitas miokardium 
berdasarkan pencitraan kardiak (ekokardiografi/
MRI/CT/nuklir).
14) Berdasarkan evaluasi pemeriksaan pencitraan 
intrakoroner (IVUS atau OCT):
a) Lesi di LM dengan area lumen minimal <4,5 
mm2 ; atau 
b) Lesi Non-LM dengan area lumen minimal 
<3 mm2 atau area lumen minimal 3-4 mm2 
dengan stenosis koroner plak >70%.
56
56
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSATTanda viabilitas miokardium berdasarkan 
pencitraan kardiak dituangkan pada tabel  
sebagai berikut.
Tabel 13. Tanda Viabilitas pada Pencitraan Kardiak
Modalitas Dengan viabilitas bila setidaknya pada 
sebagian segmen dalam suatu teritori 
koroner terkait berupa:
Ekokardiografi Istirahat: ditemukan gerakan kontraksi otot 
jantung bervariasi dari hipokinetik atau 
normokinetik. 
Uji beban jantung dengan dobutamin: 
terdapat perubahan kinetik miokardium dari 
normokinetik menjadi hipokinetik (artinya 
iskemia) atau perbaikan kinetik miokardium 
dibandingkan saat istirahat. 
MRI Dengan kontras: 
- Tidak ada skar iskemik, atau
- Skar iskemik dengan transmuralitas 
<=50%, atau 
- Skar iskemik dengan transmuralitas 51-
75% disertai ketebalan masih >4 mm 
dan masih adanya kinetik 
atau Uji beban dobutamin dosis rendah: 
adanya peningkatan kinetik 
CT Dinding dengan ketebalan >4 mm dan 
densitas >30HU
Nuklir Uptake radioisotop dengan >=50% (skor 
0-2) pada studi istirahat 
2.14.3.2. Rekomendasi Manajerial
Memperbaiki penulisan rekam medis sesuai 
kaidah 3C yaitu clear, correct, dan complete.
2.14.4. Permasalahan 2
Adanya fenomena tindakan angiografi yang tidak 
dilanjutkan tindakan intervensi tanpa adanya dasar yang jelas. 
Contoh ditemukan adanya tindakan angiografi 6 (enam) kali per 
pasien namun tanpa tindakan intervensi.
57
57
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSAT2.14.5. Rekomendasi 2
2.14.5.1. Rekomendasi Medis
a. Kriteria tindakan AKP yang tidak dilanjutkan ad 
hoc IKP bila memenuhi salah satu kriteria di 
bawah ini:
1) Pasien yang direncanakan operasi jantung 
terbuka.
2) Pasien mengalami gangguan fungsi ginjal 
dengan eGFR ≤60 ml/min/m2. 
3) AKP yang memerlukan diagnosis fungsional 
koroner (FFR atau dengan pemeriksaan 
setara, misalnya QFR/iFR/DFR).
4) Lesi koroner kompleks yang memenuhi salah 
satu kriteria berikut, yaitu: 
a) CAD signifikan yang disertai kelainan katup 
atau struktur jantung yang memerlukan 
intervensi bedah.
b) Lesi Kompleks yang melibatkan 
Percabangan Pembuluh Utama (Complex 
Left Main Bifurcation).
c) CAD 3VD dengan atau tanpa lesi Left Main.
d) Lesi dengan total panjang stent 
diperkirakan >60 mm.
e) Lesi penyempitan ulang (Instent Restenosis) 
pada IKP.
f) Lesi pada graft vena
g) Lesi dengan oklusi total kronik (chronic 
total occlusion/CTO).
h) Lesi percabangan (bifurkasi) yang 
memerlukan strategi 2 stent di 
percabangan.
i) Lesi kalsifikasi berat yang memerlukan 
alat bantu (Rotablator/OAS/IVL/lain-lain).
58
58
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSATb. Kriteria tindakan AKP dan IKP dilakukan secara 
langsung ( ad hoc PCI) sebagai berikut:
1) Tidak terdapat kriteria AKP tanpa dilanjutkan 
IKP, atau
2) Prosedur IKP untuk revaskularisasi komplit
Dikecualikan bila ditemukan salah satu kondisi 
di bawah ini :
a) eGFR <60 ml/min/1,73m2 ;
b) jumlah kontras yang telah digunakan 
melebihi 4x eGFR (untuk eGFR >60 ml/
min/1,73m2);
c) waktu fluoroskopi >60 menit;
d) Dose Area Product (DAP) >500 Gray.cm2;
e) Komplikasi (penyulit) yang dapat 
menyebabkan atau telah terjadi kondisi 
kegawatdaruratan;
maka dapat dilakukan IKP bertahap
2.14.5.2. Rekomendasi Manajerial
Menyediakan stent dengan berbagai 
macam ukuran sesuai kebutuhan
2.14.6. Permasalahan 3
Belum adanya cardiac conference atau cardiac conference 
belum terdokumentasikan dengan baik sehingga dapat 
dinilai terjadi pemberian layanan yang mempengaruhi mutu 
layanan dan terjadi in-efisiensi pelayanan. Contoh: 1) kasus 
yang dilakukan pemasangan 3 sten/PCI dengan 1 balon, 1 
CAG, 1 MSCT yang mempunyai DM, bila DM akan berpotensi 
penyumbatan kembali. Bukti cardiac conference tidak ada. Tidak 
pernah diperiksa HBA1C; 2) Beberapa kasus PCI 3 kali berturut-
turut, dikonfirmasi apakah ada cardiac conference-nya, dijawab 
ada, namun saat dicek di hardcopy-nya tidak ada.
59
59
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSAT2.14.7. Rekomendasi 3
a. Perlu dibentuk Tim Jantung (Heart Team), yang terdiri dari 
multidisplin spesialis, yang akan memutuskan tindakan 
jantung diantaranya pada kasus Coronary Artery Disease 
(CAD) yang kompleks, kemudian tim akan memutuskan 
tindakan jantung dengan kriteria-kriteria tertentu yang 
telah ditetapkan.
b. Kriteria-kriteria yang harus diputuskan oleh Tim Jantung 
dalam cardiac conference tersebut adalah Tindakan 
Intervensi Koroner Perkutan/IKP atau Percutaneous 
Coronary Intervention (PCI) Kompleks dengan indikasi pada 
kasus:
1) Kasus Percabangan Pembuluh Utama Kompleks  
(Complex Left Main Bifurcation); atau
2) Three vessel disease (CAD 3 VD) dengan atau tanpa Left 
Main Disease (LMD); atau
3) CAD signifikan yang disertai kelainan katup atau 
struktural jantung yang membutuhkan intervensi 
bedah; atau
4) Kasus yang dilakukan PCI kompleks dengan kondisi:
a) Lesi Percabangan dengan diameter cabang > 2,5 
mm serta terdapat lesi osteal percabangan > 10 
mm; atau
b) Lesi yang panjangnya > 60 mm atau 6 cm; atau
c) Memerlukan pemasangan stent > 3 stent di satu 
pembuluh koroner; atau
d) Total oklusi.
c. Konferensi Tim Jantung (heart team) dalam cardiac 
conference dilakukan minimal oleh 2 (dua) orang dokter 
yaitu:
1) Sp.JP Intervensionis dan Sp. Bedah Thoraks 
Kardiovaskular (BTKV); atau
2) Sp.PD KKV Intervensionis dan Sp. Bedah Thoraks 
Kardiovaskular (BTKV); atau
3) Sp.JP Intervensionis dan Sp.JP Intervensionis (jika tidak 
ada dokter Bedah Thoraks Kardiovaskular (BTKV)); atau
60
60
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSAT4) Sp.JP Intervensionis dan Sp.PD KKV Intervensionis (jika 
tidak ada dokter Bedah Thoraks Kardiovaskular (BTKV)); 
atau 
5) Sp.PD KKV Intervensionis dan Sp.PD KKV Intervensionis 
(jika tidak ada dokter Bedah Thoraks Kardiovaskular 
(BTKV)).
d. Pengecualian dilakukan cardiac conference: apabila 
pasien sebelumnya kondisi stabil berubah dalam 
kondisi kegawatdaruratan.
2.14.8. Permasalahan 4
Terdapat tindakan intervensi koroner perkutan dengan 
LOS pendek dan heart failure sebagai diagnosis sekunder.
2.14.9. Rekomendasi 4
Kriteria pencatatan diagnosis heart failure sebagai diagnosis 
sekunder harus mempertimbangkan beberapa kondisi sebagai 
berikut:
a. Heart failure tersebut baru muncul pada saat rawat inap 
dan membutuhkan tata laksana tambahan selain terapi 
untuk diagnosis utama, atau 
b. Heart failure telah ada sebelumnya namun tidak terkontrol 
dan membutuhkan tata laksana tambahan selain terapi 
untuk diagnosis utama, atau 
c. Terapi heart failure yang diberikan antara lain adalah 
spironolakton, ACE inhibitor, ARB, ARNI, Beta Blocker, SGLT-
2 Inhibitor. Jika diperlukan dapat ditambahkan Furosemide  
dan/atau Digoxin, sesuai klinis.
2.14.10. Referensi
a. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/
MENKES/1419/2023 tentang Pedoman Nasional Pelayanan 
Kedokteran Tata Laksana Angina Pektoris Stabil.
b. Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia, 
2021, Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Intervensi 
Koroner Perkutan.
61
61
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSAT2.15. Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL)
Tema pada bagian ini adalah mengenai prosedur extracorporeal 
shock wave lithotripsy (ESWL) untuk batu saluran kemih. Berdasarkan 
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Batu Saluran 
Kemih HK.01.07/MENKES/1560/2022, terdapat beberapa pilihan terapi 
pengangkatan batu saluran kemih, salah satunya adalah prosedur ESWL. 
Prosedur tersebut dapat dilakukan pada kondisi sebagai berikut:
a. Batu ginjal ukuran 10-20 mm.
b. Batu ureter ukuran maksimal 20 mm dan dilakukan dengan guiding 
c-arm dan USG.
c. Dapat dimungkinkan dilakukan pada batu ginjal ukuran > 20 mm 
yang mempunyai kontraindikasi dilakukan tindakan endourologi, 
dengan didahului pemasangan DJ stent.
d. Batu dengan densitas maksimal 1.000 HU.
e. Jarak kulit dengan batu maksimal 10 cm.
f. Kewenangan pelaksanaan tindakan ESWL ada pada Dokter Spesialis 
Urologi.
Berdasarkan data utilisasi program Jaminan Kesehatan, jumlah 
kasus tindakan ESWL pada Tahun 2023 sebesar 119.676 kasus dengan 
biaya Rp566.159.169.400,00. Utilisasi ini meningkat dari Tahun 2022 yaitu 
sebesar 86.161 kasus dengan biaya sebesar Rp385.249.253.400,00.
2.15.1. Klasifikasi ICD
Prosedur ESWL memiliki nama prosedur 98.51 
extracorporeal shockwayve lithotripsy (ESWL) of the kidney, 
ureter
2.15.2. Permasalahan
Adanya tren frekuensi ESWL yang berulang dan belum 
jelasnya penetapan indikasi untuk dilakukannya ESWL.
2.15.3. Rekomendasi
2.15.3.1. Rekomendasi Medis
a. Tata laksana dari ESWL disesuaikan dengan 
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran 
62
62
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSATTata Laksana Batu Saluran Kemih HK.01.07/
MENKES/1560/2022. 
b. Laporan tindakan ESWL harus mencantumkan 
ukuran batu serta letak atau posisi batu.
c. Dalam menentukan indikasi medis dilakukan 
prosedur ESWL, perlu mencantumkan ukuran 
batu, lokasi batu, dan densitas batu. Untuk 
indikasi ESWL guided ultrasound dipergunakan 
untuk batu ginjal dan pasien dengan BMI <30.
d. Perlunya ada informed consent sebelum dilakukan 
prosedur ESWL dan dalam pelaksanaan ESWL 
yang didasarkan pada hasil USG dan NCCT (Non-
contrast CT Scan) yang memenuhi persyaratan 
dilaksanakannya tindakan ESWL.
e. Mencantumkan frekuensi dan alasan ESWL jika 
dilakukan berulang, seperti jenis batu keras, 
pasien dengan komorbid, dan lain lain. 
f. Evaluasi tindakan ESWL dapat dilakukan 
menggunakan USG atau BNO, sebelum dilakukan 
tindakan pengulangan ESWL, perlu dilakukan 
imaging baru sebagai dasar evaluasi efektifitas 
dari prosedur ESWL sebelumnya.
g. Perlu dilakukan evaluasi efektifitas dari tindakan 
ESWL dengan dibuktikan dokumen medis yang 
memuat kondisi sebelum dan sesudah dilakukan 
tindakan. 
h. Pasien yang telah dilakukan ESWL maksimal 4 
(empat) kali pada satu sisi (kanan atau kiri) dalam 
kurun waktu satu tahun berlaku akumulasi untuk 
seluruh batu saluran kemih, dan dirasakan tidak 
efektif, maka Dokter Urologi wajib menyusun 
rencana terapi selanjutnya. Batas maksimal untuk 
batu ginjal yaitu maksimal 3500 ketukan untuk 
batu saluran kemih dengan durasi 2 – 4 minggu 
untuk dilakukan ESWL kembali pada sisi yang 
sama.
63
63
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSATi. Prosedur ESWL yang sudah dilakukan 4 kali tidak 
dilakukan lagi karena berbahaya bagi pasien. 
Interval pembentukan batu baru paling cepat 
adalah 4 bulan dengan dibuktikan pemeriksaan 
CT Scan. 
j. Goal therapy dapat dilihat melalui USG atau CT 
Scan, jika ukuran batu 1 – 2 mm dapat dilakukan 
pemberian terapi obat untuk membantu 
pengeluaran batu dan edukasi untuk melakukan 
aktifitas fisik. 
k. Pasien dengan komorbid berat risiko tinggi dapat 
dilakukan prosedur ESWL dibuktikan dengan data 
pendukung yang telah dikonfirmasi oleh Dokter 
Penanggung Jawab Pasien dengan diagnosis 
terkait.
l. Pemeriksaan penunjang yang dianjurkan 
tergantung terhadap jenis tindakan yang akan 
dilakukan, jika tindakan yang dilakukan adalah 
tindakan invasif, maka dianjurkan pemeriksaan 
penunjang menggunakan CT Scan dan jika 
tindakan yang dilakukan adalah non invasif seperti 
ESWL maka CT Scan tidak terlalu dibutuhkan, 
CT Scan hanya dibutuhkan untuk mengetahui 
tingkat kekerasan atau densitas batu karena alat 
ESWL memiliki batasan efektifitas tergantung 
dari tingkat densitas batu.
2.15.3.2. Rekomendasi Manajerial
a. Pelaksanaan ESWL di fasilitas kesehatan harus 
mengacu pada PNPK.
b. Fasilitas kesehatan membuat turunan PNPK 
dalam bentuk PPK dan clinical pathway.
64
64
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSAT2.15.4. Referensi
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/ 
1560/2022  tentang Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran 
Tata Laksana Batu Saluran Kemih.
2.16. Rehabilitasi Medik
Tema pada bagian ini adalah mengenai prosedur rehabilitasi medik. 
Pelayanan rehabilitasi medik adalah pelayanan kesehatan terhadap 
gangguan fungsi yang diakibatkan oleh keadaan atau kondisi sakit, 
penyakit atau cedera melalui panduan intervensi medik, keterapian fisik, 
dan/atau rehabilitatif untuk mencapai kemampuan fungsi optimal. 
Berdasarkan data utilisasi program Jaminan Kesehatan, tren kasus 
rehabilitasi medik meningkat setiap tahunnya. Pada lingkup nasional 
Tahun 2023, kasus rehabilitasi medik menduduki top 2 CBG kasus 
terbanyak. Jumlah kasus tindakan rehabilitasi medik pada Tahun 2023 
sebesar 15.209.569 kasus dengan biaya Rp2.301.140.893.728,00. Utilisasi 
ini meningkat dari tahun 2022 yaitu sebesar 10.876.428 kasus dengan 
biaya sebesar Rp1.462.486.306.027,00.
2.16.1. Klasifikasi ICD
Prosedur terapi rehabilitasi medik berdasarkan ICD-9-CM 
2010.
2.16.2. Permasalahan
a. Kunjungan yang banyak dalam satu bulan mencapai 13 – 
17 kali dan adanya prolonged rehabilitation atau kunjungan 
rehabilitasi medik yang menahun (terdapat yang sampai 
lima tahun), namun sebagian besar tidak ditemukan lembar 
re-asesmen. 
b. Ketidaksesuaian dalam tindakan rehabilitasi medik 
terhadap standardisasi pelayanan rehabilitasi medik.
c. Tidak adanya evaluasi dari DPJP utama setelah masa terapi 
rehabilitasi medik.
d. Pemberian terapi melebihi jumlah atau frekuensi yang 
ditentukan oleh DPJP.
65
65
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSAT2.16.3. Rekomendasi
2.16.3.1. Rekomendasi Medis
a. Standardisasi pelayanan rehabilitasi medik 
(termasuk frekuensi kunjungan, waktu evaluasi/
re-asesmen dan goal terapi) mengacu pada 
Standar Pelayanan Medik yang dikeluarkan oleh 
PERDOSRI.
b. Pada saat konsultasi atau evaluasi (re-asesmen) 
harus dituliskan ke dalam rekam medik sekurang-
kurangnya memuat Subjective, Objective, Action, 
Planning (SOAP) yang berisi:
1) anamnesis/keluhan pasien;
2) objektif: catatan perkembangan pasien 
(meliputi pemeriksaan fisik dan/atau uji fungsi 
dan/atau hasil pemeriksaan penunjang);
3) diagnosis medis dan diagnosis fungsi;
4) goal of treatment/ target of treatment;
5) tata laksana/ program rehabilitasi medik;
6) edukasi;
7) frekuensi kunjungan;
8) rencana waktu evaluasi (re-asesmen); dan 
9) rencana tindak lanjut (apabila diperlukan).
c. Perlu dilakukan evaluasi (re-asesmen) oleh 
Dokter Sp.KFR untuk menilai kondisi klinis dan 
kemampuan fungsional pasien serta menentukan 
program rehabilitasi medik selanjutnya 
dengan mempertimbangkan goal therapy 
dan prognosis sesuai perjalanan penyakitnya, 
dan dikomunikasikan kepada DPJP Perujuk 
dalam bentuk catatan perkembangan pasien 
terintegrasi.
d. Apabila goal therapy tidak tercapai seperti yang 
tertuang di dalam Standar Pelayanan Medik (SPM) 
PERDOSRI, maka pasien dapat dilakukan evaluasi 
(re-asesmen) oleh Dokter Sp.KFR, DPJP Perujuk, 
Dokter Spesialis lain yang terkait atau dirujuk ke 
66
66
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSATfasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau dirujuk 
ke Subspesialis KFR.
e. Untuk pasien yang memiliki kondisi tertentu 
dengan penatalaksanaan definitifnya adalah 
operasi, namun pasien menolak operasi atau 
alasan kondisi medis pasien sehingga tidak 
memungkinkan dilakukan operasi maka 
diperlukan evaluasi (re-asesmen) untuk membuat 
goal therapy dan memberikan edukasi kepada 
pasien yang tercatat dalam rekam medis.
f. Target yang tidak dapat ditegaskan dengan  
Visual Analog Scale (VAS) dilakukan dengan 
penilaian fungsional pasien sesuai dengan goal 
of treatment yang ditetapkan.
g. Untuk Visual Analog Scale 2 – 3, dapat 
dikembalikan ke DPJP utama atau dilakukan 
rehabilitasi medik secara mandiri. Apabila goal 
of treatment tercapai maka program Rehabilitasi 
Medik dapat diterminasi dan diberikan Home 
program atau dikembalikan kepada DPJP Perujuk. 
h. Untuk kasus low back pain mekanik dilakukan di 
FKTP sesuai dengan Standar Kompetensi Dokter 
Indonesia (SKDI) dan sebagai bagian pelayanan 
Rehabilitasi Medik Dasar. 
i. Untuk prosedur heat therapy dapat dilakukan 
sebelum atau sesudah exercise tanpa fragmentasi 
tindakan.
j. Setiap konsultasi atau asesmen yang dilakukan 
harus dilengkapi dengan keterangan diagnosis 
fungsi dan goal therapy.
k. Terdapat lembar rujukan balik dari DPJP 
rehabilitasi medik ke DPJP utama dengan isi 
laporan hasil pengobatan.
67
67
BAB 2 REKOMENDASI TKMKB PUSAT2.16.3.2. Rekomendasi Manajerial
a. Penyesuaian alur pelayanan rehabilitasi medik 
sesuai dengan pedoman.
b. Hasil dari asesmen/re-asesmen serta uji fungsi 
(apabila diperlukan) harus menjadi panduan 
dalam rencana terapi dan harus menjadi lampiran 
dokumen yang didokumentasikan dengan baik 
dalam rekam medis serta dilampirkan dalam 
proses penagihan.
c. Rumah Sakit memastikan sarana prasarana 
kelengkapan rehabilitasi medik sesuai ketentuan 
yang berlaku.
d. Rumah Sakit melakukan kajian utilisasi secara 
mandiri dengan mengacu pada pedoman standar 
pelayanan yang berlaku.
e. Perlu dilakukan Komunikasi, Informasi, dan 
Edukasi (KIE) pada pasien, terutama pasien lansia.
2.16.4. Referensi
Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan 
Rehabilitasi, Panduan Praktik Klinis Kedokteran Fisik dan 
Rehabilitasi.
68
68BAB 3
PENUTUP
Buku Rekomendasi Hasil Audit Medis merupakan bentuk upaya yang 
dilakukan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya dalam mendukung terlaksananya 
kendali mutu dan kendali biaya dalam JKN melalui pemberian rekomendasi 
hasil audit medis yang telah dilakukan oleh TKMKB Pusat, TKMKB Provinsi, dan 
TKMKB Cabang.
Akhir kata, buku ini diharapkan dapat dijadikan acuan dan menjadi 
rekomendasi bagi kasus-kasus berdasarkan tema audit medis. Diharapkan buku 
ini dapat memberikan kontribusi positif, dan kritik serta saran selalu  dinantikan 
untuk hasil yang lebih baik di masa mendatang.

70
70
